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护理业务查房
骨一科
XXX
2014年5月28日
护理诊断和护理目标
实验室检查
心理社会评估
既往史
病史
全身多处骨折
护理措施
健康指导
床号:40床
姓名:xxx
性别:女
年龄:39岁
病历摘要:因车祸伤致全身多处疼痛,活动受限2小时入院。患者2小时前行走时被轿车倒退撞到,当即感全身多处疼痛,以胸部、左上肢、髋部及左小腿为甚,伴左侧肢体活动受限,不能站立及行走,伤后被他人救起后,院外未予何特殊诊治,求进一步治疗于2014年05月20日19时42分入院我科,入院时测体温:36.4℃,脉搏:104次/分,呼吸:16次/分,血压98/67mmHg,患者神清合作、精神差,抬如病房,强迫体位,双侧瞳孔圆形等大,直径3.0mm,对光反射灵敏,颈软、气管居中,甲状腺无肿大,左侧颜面部见片状皮肤挫擦伤痕,胸部对称无畸形,右侧胸壁压痛,胸廓挤压征阳性,腹稍隆,右侧腹壁见皮肤挫擦伤,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,髋部肿胀,腹股沟见皮肤青紫,腰骶及前臂中段压痛明显、环形挤压痛,可扪及明显骨擦感左小腿稍肿胀、下段压痛。环形挤压痛,可扪及明显骨擦感,左肩、肘腕、髋踝关节疼痛活动受限,双下肢肌力V级,皮肤感觉正常,肢端血运感觉活动可。
病史
入院诊断:
1.骨盆骨折
2.左肱骨骨折
3.左尺桡骨骨折
4.左胫骨骨折
5.腰5椎体左侧横突骨折
6.多发肋骨骨折并肺挫伤
7.多处皮肤挫擦伤
入院后立即遵医嘱给予:
1.急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及血气分析
2.给予止痛及改善血液循环、补液等用药治疗
3.患者在换药室行左上肢及左下肢石膏外固定术
病史
平素健康状况良好,否认高血压、糖尿病,否认冠心病,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
病人对全身多处骨折创伤突发,承受着巨大的生理与心理痛苦,极易产生焦虑与恐惧不良情绪,对疾病预后顾虑担忧。
既往史
心理社会评估
X片:见左肱骨中段、左尺桡骨中段、左胫骨下段骨折,双侧耻骨上下支骨折、骶髂关节骨折,腰5椎体左侧横突骨折。
胸部CT片:左上肺挫伤,多发肋骨骨折。
患者生命体征平稳、诉全身多处疼痛难忍,无胸闷、无呼吸困难,有时情绪低落,时有烦躁。
实验室检查
身体评估
1.疼痛:与全身多处骨折有关
2.躯体移动障碍:与患者疼痛,绝对卧床有关
3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
4.清理呼吸道无效:与多发肋骨骨折并肺挫伤、无力排痰有关
5.便秘:与长期卧床,肠蠕动减少有关
6.知识缺乏:与特定知识有关
7.焦虑、恐惧:与骨折部位疼痛、担心治疗效果有关
8.有液体量不足的危险:与少食有关
9.潜在并发症:压疮、肺部感染、泌尿系统感染、肌肉萎缩、关节僵硬、神经根粘连
护理诊断:
护理诊断和护理目标
护理目标:
1.病人疼痛缓解或减轻
2.病人最大限度的部分生活自理,并在疾病允许范围内进行活动
3.病人的皮肤完好,未发生压疮
4.病人能够有效排痰
5.解除便秘
6.病人了解疾病的有关知识及功能锻炼的方法
7.让病人能够自我调节心理感受
8.鼓励病人多饮多食
9.病人在住院期间无并发症发生
护理诊断和护理目标
1.评估患者疼痛的部位、程度、性质,及时报告医生
2.在患者情况允许下,遵医嘱给予止痛药
3.协助患者取舒适的卧位,翻身时的动作轻柔
4.多与患者沟通,分散其注意力,做好心理护理
疼痛的护理:
躯体移动障碍的护理:
定时巡视病房,协助患者取舒适卧位。
护理措施
1.保持床单清洁、干燥、整齐
2.定时协助患者翻身,每2小时翻身一次,指导用气垫床的好处
3.出汗较多时及时更换床单
4.注意管道的护理,避免盘与身下
5.经常按摩受压部位
6.补充营养,增强抵抗力
有皮肤完整性受损的危险的护理:
清理呼吸道无效的护理:
1.指导患者有效咳痰的方法
2.保证水分的充足摄入
3.遵医嘱给予雾化吸入和吸痰
护理措施
1.鼓励患者多饮水,每日饮水量在2500mL以上
2.多食富含纤维的蔬菜、水果,教会家属以脐为中心顺时针向环形按摩腹部3—4次/天,15—30分钟/次,也可以给以热敷
3.必要时可以应用润滑剂与缓泻剂
知识缺乏的护理:
1.向患者说明石膏固定处的意义与原理
2.做好术前的宣教
3.做好功能锻炼的指导
便秘的护理:
护理措施
有液体量不足的危险的护理:
1.记录生命体征的变化
2.及时观察病人的尿量,准确记录出入量
3.评估记录患者的尿色
焦虑与恐惧的护理:
1.关心体贴病人,避免不良刺激,消除其顾虑
2.关心病人的心理反应,做好心理疏导
3.帮助患者度过心理调适期,消除顾虑,正确认识疾病,积极配合治疗
护理措施
一、 压疮:
1.指导患者家属做按摩训练
2.由于患者疼痛不敢翻身,受压部位易产生压疮,为了防止压疮
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