医务人员血液体液职业暴露登记表.docx

湘潭市中心医院医务人员血液体液职业暴露登记表 一、基本情况 姓名  性别  年龄  工龄  岗位 工作单位  职 务 暴露时间  暴露地点 暴露时从事何种医疗活动 是否接爱艾滋病安全培训 二、暴露方式 （一）接触暴露 皮肤：破损（ ）未破损（ ） 粘膜（ ） 2 暴露量与暴露时间 量小时间短（ ） 量大时间长（ 污染物来源 血液（ ） 何种体液（ ） 其他： （二）针刺伤或锐器割伤 器械类型 空心针（ ），实心针（ ），其他： 损伤程度 表皮擦伤（ ）、针刺（ ），伤口较深（ ），器械可见积压液（ 污染物来源 血液（ ） 何种体液： 其他： （三）其他方式 致伤方式 破损出血 是（ ）， 否（ ） 三、暴露源严重程度  ）  ） 来源于  病人姓名  住院号 病人  病人病情 病毒载量  无症状  HIV 感染者（ 拷贝 /mL  ），艾滋病病人（ CD4 细胞计数  ），其他： 个 / mL 来源于实验  病人姓名  住院号 室标本  血液（  ） 何种体液： 病毒载量  拷贝 /mL  其他： 备注  HBV ： HCV ： 四、暴露后处理情况 清水冲洗  是（  ），否（  ）  是否用肥皂  是（  ），否（  ） 皮肤  挤出伤口血液  是（  ），否（  ）  应消毒剂名称： 冲洗时间  分  秒 粘膜  冲洗溶液  0． 9%氯化钠（  ），清水（  ），其他溶液 冲洗时间  分  秒 备注： 五、评估 暴露级别 1 级暴露（ ），2 级暴露（ ），3 级暴露（ ） 暴露源严重程度 轻度（ ），重度（ ），不明确（ ） 评估人 六、暴露后预防性治疗方案 预防性用药 使用药物 名称剂量 开始用药时间 更改用药情况 不良反应 肝肾功能检查  是（ ），否（ ） 1 2 3 年 月 日 持续用药时间隔 年 月 日 七、临床观察 是否在 4 周内出现急性感染症状 是（ ），否（ ） 具体症状及持续 其他 八、血清学检查及结果（含 HIV 、HBV 、 HCV ） 时间 项目 日期 结果 时间 项目 日期 结果 暴露后即刻 暴露后 4 周 暴露后 8 周 暴露后 12 周 暴露后 6 个月 暴露后 12 个月 备注 HBV ： HCV ： 九：结论 暴露后未感染 HIV （ ）． 暴露后感染 HIV （ ） 备注： HBV 与 HCV 感染情况 填 表 人 _____________________ 联系电话（手机） ___________________ 填表时间 _____________________ 审核时间 ___________________ 审 核 人 _____________________