妊娠期黄疸的诊断与处理.pptVIP

妊娠期黄疸的病因、诊断及处理 山东省立医院产科 陈延琴 妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病。发病率国内报道为0.066%，国外1∶429，大多数为初产妇。 病因为妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病。其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤积占第二位。其次，妊娠急性脂肪肝、妊高症引起的HELLP综合症、药物、妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎等，均可直接引起不同程度的肝细胞损害，导致妊娠期黄疸，起病急，病程短。 轻者可导致早产、胎儿窘迫、产后大出血，重者可导致肝肾功能衰竭、DIC、昏迷、死亡，严重危及母子安全。因此，有效的诊断和鉴别诊断妊娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。 急性病毒性肝炎 妊娠期患病毒性肝炎较常见，对母婴危害极大，常导致流产、早产、死胎及孕产妇死亡。对此类病人必须尽快查明病毒类型，共分为甲、乙、丙、丁、戊型，其中甲、戊型是通过消化道传播，乙、丁型可通过血液、唾液、精液等生活密切接触的途径传播，丙型主要通过血液传播。有人报道，其中乙型肝炎发病率高，而戊型肝炎病死率高。妊娠晚期病死率最高。 一、诊断1.???? 一般有病毒型肝炎病人接触史，妊娠期间孕妇容易被感染。2.???? 各类病毒引起的肝炎在急性期临床症状是相似的。如乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、黄疸等。有的病人出现黄疸后1-2周后才出现症状。黄疸可随症状加重而发展。3.???? B超检查肝大，部分病人脾大，严重者有肝萎缩。 4.???? 血清ALT明显增高，且持续的时间较长，肝炎病毒检测阳性，若出现凝血酶原时间延长及活动度降低，则提示为妊娠期暴发型肝炎，预后不良。5.???? 血清胆红素增高，尿胆红素阳性，重症血中氨基酸增高。病情突然加重，出现恶心呕吐、烦躁不安，谵妄，黄疸进行性加重，肝脏明显缩小，并有腹水，提示出现急性或压急性肝实质坏死，病人多迅速进入昏迷，死亡率极高。6.???? 引起流产、早产及胎死宫内。肝损害而凝血机制发生障碍，引起产时、产后大出血，DIC等。 二、处理需视不同的病情，病程采取相应的措施。1.???? 产科处理原则⑴ 早孕期以人工流产为宜。病情严重者则应积极治疗，待病情稳定后再行人工流产。⑵ 中孕期一般主张终止妊娠。⑶ 晚期妊娠易并发妊高症，发展为重症肝炎，应严密监护治疗，适时行剖宫产。对晚期妊娠的暴发型肝炎应及时应用大量冻干血浆，输新鲜血，补充凝血因子及白蛋白，保肝，改善凝血功能，纠正水电解质平衡等。积极治疗24小时后终止妊娠。无阴道分娩禁忌症者可经阴道分娩，对短期内不能结束分娩者剖宫产。 2.???? 重症肝炎的急救应由内科、传染科、产科医生共同协作处理，应控制感染，给予大量葡萄糖，每日200-300g，多种维生素，及时防止和治疗肝昏迷，每日静滴谷氨酰钠、精氨酸、甘利欣、易善复、思美泰、古拉定等保肝治疗。对症支持疗法，脑水肿，给予25%甘露醇200ml，宜酌情应用皮质类激素地塞米松等。 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 又称特发性妊娠黄疸，是妊娠期出现的瘙痒和黄疸为特征的并发症，一般母婴预后良好，仅可以引起早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡及产后出血。 一、诊断 ㈠ 病史：家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。㈡ 临床表现：主要是妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出现）孕妇出现瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失。瘙痒常是首发症状，单纯瘙痒者占79.9%，瘙痒伴黄疸者占20.3%-55.2%。多发生在妊娠28-32周，并有早至12周者。瘙痒的部位以躯干、手掌、四肢为主，重者波及全身。影响睡眠，持续到分娩，产后迅速消退。黄疸出现的时间多在瘙痒发生1-2周后，可持续产后一周内消失。再次妊娠复发。无消化道症状，无肝脾肿大及其他肝病症状。 （三）实验室检查1.???血清总胆红素升高，但不超过8.8μmol/L(5mg/dl)。但单纯瘙痒胆红素水平很少升高。2.????血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍，并随病情严重程度上升。胆汁酸不仅对诊断有较高的价值，而且是早期诊断的敏感指标。有人发现胆汁酸升高者中，胎儿窘迫占33.0%，羊水粪染占58.3%。3.????AST（天冬氨酸转氨酶）和ALT(丙氨酸转氨酶)值可以正常或稍升高，或肝功能正常。4.??? 血清碱性磷酸酶（AKP）活性中度升高，在产后1-3周恢复正常。 二、处理药物治疗：1.??消胆胺 2-3g bid or tid口服不被吸收，与胆汁酸紧密结合，从而阻断胆汁酸的肝肠循环，降低其在血清中的浓度。对消痒有一定疗效。2.??苯巴比妥 0.03 tid 加强消胆胺的作用。3.??地塞米松 12mg/日 连用7日，促胎儿肺成熟，降低血中雌激素水平。（因雌激素高的妇女易发生） 三、产科处理1.? 妊娠期一旦确