职业暴露处置登记随访记录表.docx

表一： 血液和体液暴露上报表 当事人： ________ 发生日期： _____年 ___月 ___日 发生时间： ____ 时 ____分 本人联系电话（手机） ： 1、事故发生部门： _________________； 2 、本人工作部门： ________________； 3、工作类型（职称） ： _____________ ； 4 、暴露地点： ___________________ ； 5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、涉及哪种体液： □ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液 □ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □ 其他 7、暴露部位为（检查所有适用的项目） ： □ 无损的皮肤 □ 眼 □ 口腔 □ 受损的皮肤 □ 鼻 □ 其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目） ： □ 接触未保护的皮肤 □ 渗透屏障或防护衣 □ 接触防护衣内侧的皮肤 □ 渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） □ 单幅手套 □ 带侧面防护罩的眼镜 □ 塑料围裙 □ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服、衣服 □ 防护镜 □ 外科手术用口罩 □ 其他实验室工作服 □ 护面罩 □ 外科手术服 □ 其他 10、暴露的原因（请详述） ： 11、如果为设备故障：设备名称： 型号： 12、体液 / 血液接触时间：□ ＜ 5′；□ 5 ′-15 ′；□ 15 ′-1h ；□ ＞ 1h；□ 其他 13、体液 / 血液与皮肤接触的数量： □ 少量（＜ 5ml ） □ 中量（＜ 50ml） □ 大量（＞ 50ml ） 14、暴露位置： 15、描述暴露过程（不少于  20 字）： 科主任或护士长确认签字： 18、暴露源已知情况：□  已检测，已知源  日期： □ 未能检测，已知源  □ 未知源 19、跟踪记录： 项 目 首次检验  第一次复检  第二次复检  第三次复检  第四次复检 时 间 结 果 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处 20、暴露源的病原体： □ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他（请详述） 21、如果暴露源 HIV 检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： □ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： □ 接种过一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 不确定 23、咨询部门： 24、所用药物（请详述） ： 25、结论： 记录人签字： 表单编号： YG-B1-036-01 表二： 针刺伤和锐器伤上报表 当事人： ________ 发生日期： _____年 ___月 ___日 发生时间： ____ 时 ____分 本人联系电话（手机） ： 1、事故发生部门： _________________； 2、本人工作部门： ________________ ； 3、工作类型（职称） ： ______________； 4 、事故发生地点： ________________ ； 5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、病人源是否属高危人群：□ 血制品接受者 □ 血友病 □ 静脉吸毒者 □ 肝转氨酶升高 □ 性病 □ 血液透析 □ 其他 7、是否为器械的初始用户：□ 是 □ 否 □ 未知 □ 不适用 8、器械是否受污染： □ 受污染 □ 无污染 □ 未知 9、器械的初始用途： 1. 不知 / 不适用 □ 2. 肌肉 / 皮下注射 □ 3. 肝素封管或生理盐水冲洗 □ 4. 静脉注射□ 5. 连接静脉输液器 □ 6. 开始静脉输液和肝素封管 □ 7. 抽取静脉血血样 □ 8. 抽取动脉血血样 □ 9. 获取体液或组织样品 □ 10. 指尖 / 脚跟采血 □ 11. 缝合 □ 12. 切割 □ 13. 电凝 □ 14. 钻孔 □ 15. 输入样品或药物 □ 16. 放置动脉 / 中心导管 □ 17. 其他 ___________ 10、损伤发生于： 1. 器械使用前 □ 2. 器械使用 □ 3. 多步骤使用过程中各步骤之间 □ 4. 拆卸器械或设备 □ 5. 准备再次使用可再用器 □ 6. 用过的针头重新套帽 □ 7. 从橡皮或其他阻体中拔出针头 □ 8. 使用后，处理前 □ 9. 被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□ 10. 将器械放入锐器收集器中时 □ 11. 被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□ 12. 锐器收集器被锐器穿破 □ 13. 处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 □ 14. 管制病 □