2018年急诊科常见护理常规.docx

急诊科护理常规目录 一． 心 脏 骤 停 的 急 救 护 理 常 规?????????????? 1 二． 急 性 有 机 磷 农 药 中 毒 护 理 常 规???????????? 3 三． 呼 吸 衰 竭 护 理 常 规????????????????? 4 四． 急 性 心 肌 梗 死 护 理 常 规??????????????? 6 五． 上 消 化 道 出 血 护 理 常 规???????????????? 8 六． 脑 出 血 护 理 常 规??????????????????? 9 七． 开 放 性 骨 折 护 理 常 规????????????????? 11 八． 昏 迷 护 理 常 规???????????????????? 13 九． 急 性 左 心 衰 护 理 常 规????????????????? 14 十． 过 敏 性 休 克 护 理 常 规???????????????? 15 开心快乐每一天 一、心脏骤停的急救护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观 察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2 、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患 者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无 气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。 无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气 管正中（相当于喉结部位） ，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘 凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即 行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值 班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（ CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 开心快乐每一天 3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者 鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 10 ～12 次 分钟，每次吹气量为 700 ～ 1000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8～ 10L/min ，一手以“ EC”手法固定面罩， 另一手挤压简 易呼吸器，每次送气 400 ～600ml ，频率 10 ～12 次 / 分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定 按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法： 以一手掌根部放于按压的准确部位， 另一手平行重叠于此手背上， 手指并拢， 只以掌要部接触按压部位双 臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨 下陷成人为 4 ～ 5cm； 5～ 13 岁儿童为 3cm；婴幼儿为 2cm。 按压频率： 100 次 / 分钟。胸外按压与人工呼吸比例为 30：2。 操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如 已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环再次判断， 直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大 动脉搏动，收缩压在 8kPa（ 60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红； ③散大的瞳孔缩小； 开心快乐每一天 ④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣 扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前 2 项指标，说明有效，应继续行 CPR。 胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立 即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】 、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 、与家属沟通，获得理解和支持。 开心快乐每一天 二、急性有机磷农药中毒护理常规 【护理评估】 了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、 种类。 观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。 评估患者用药后的皮肤湿度、 心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。