腹膜透析的营养问题.ppt

腹膜透析的营养管理 王会玲 营养不良严重影响PD生存和预后 腹膜透析（PD）疗效确切、简便经济，花费更少，患者长期生存率与血液透析相当,首选肾脏替代治疗 营养不良是是影响PD患者生存质量、导致死亡率升高的重要危险因素 加强PD营养管理，提高患者生活质量、改善预后 主要内容 营养不良现状和原因 营养不良评估方法 营养不良管理及改善策略 PD营养不良现状和原因 美国的1项研究提示亚裔腹透患者更易发生营养不良lower Alb levels (3.2 g/L) lower arm muscle area percentile 199例PD随访（2001-2008）： PD患者蛋白质能量消耗（PEW)非常普遍，且与死亡相关 我PD中心报道为 约50%PD处于PEW， PEW增加患者全因死亡率 引起PD营养不良的主要原因 蛋白质摄入不足 食欲减退 恶心呕吐 高糖抑制食欲 腹透液引起饱胀感 容量负荷增加 透析不充分 胃肠道疾患 代谢性酸中毒 饮食营养不均衡 次要原因 残余肾功能进行性下降 并发症：感染，糖尿病，肿瘤等 社会经济状态：无人照管，经济贫困等 体能因素：较少活动 精神心理因素：抑郁，孤独等 PD患者较HD恶心、厌食等胃肠道不适更突出，纳差更显著 蛋白质和热量摄入不足非常普遍 香港威尔士医院对226例PD临床分析：多数患者不能达到KDOQI推荐的蛋白质和热量摄入要求 仅39% 患者蛋白质摄入 1.2g/kg.d, 仅26% 患者能量摄入126 kJ/kg.d 蛋白质摄入 1.2g/kg.d, CRP水平更低，并发症更少，容量超负荷者更少见(29% compared with 46%; P = 0.006). 热量126kJ/kg.d组, CRP水平低，心血管并发症更低，容量超负荷者少见(P = 0.013). PD营养状况评估 尚无单一指标能准确判断PD营养状态 主张综合评估 由医护人员定期进行PD营养状态评估 营养状况调查（一般状况评估，膳食回顾、人体测量学等），了解患者的食欲、饮食习惯、营养状态、社会心理、经济因素，以及近期是否出现体重降低、人体测量学指标下降、肌肉消耗等 每季度进行定期1日和3日膳食回顾，有助于了解患者膳食结构是否正确合理。 及时发现患者是否存在PEW 低BMI会增加死亡风险1项大样本PD研究（41,197)结果：低BMI者死亡风险升高（17%-45%），超重和肥胖者死亡风险较低，但转血透者比例增加 综合评价 骨骼肌消耗即肌肉含量丢失，与患者炎症状态和高死亡率相关。人体测量学可以测定肌肉含量，但不够敏感、主观性强，而且容易受水负荷影响。 患者高龄、食欲差、恶心呕吐等胃肠道症状突出，消瘦，存在糖尿病、运动机能障碍、慢性感染、肿瘤等并发症，SGA评分在1-2分，反复发生腹膜炎或其他感染，通常预示较差的营养状态，其住院和死亡风险较高，预后不佳。 PD营养不良改善策略及实践 患者日常饮食的管理 患者日常饮食的管理--注重热量和蛋白质摄入 膳食原则上应符合患者的饮食习惯、口味和喜好，能够有助于控制好水肿和电解质平衡，有助于改善或阻止蛋白质缺乏，有助于防治和改善肾性骨矿物质代谢紊乱、糖尿病、心血管并发症等 强调优质蛋白和充足的能量，蛋白摄入量为1.2 ～ 1.3g/kg.d，热量摄入应为35～40 kcal/kg.d，以维持理想体重 体力劳动或体重低于理想体重者可酌情增加 补充优质必需蛋白质：口服蛋白粉等营养补剂6个月，可改善PD营养状态 PD患者：每天口服水溶性胶原蛋白 (Proteinex) 15 g，每周 105 g. 1年后albumin 显著升高（3.49 to 3.52, p .035), 对照组则降低（ 3.35 to 3.19,p0 .014), 牛奶中特殊成分酪蛋白（Casein）具有较高生物效价,能提高蛋白质合成，降低尿素产物 给予PD患者添加Calcium caseinate 的营养补剂 ，能提高血清白蛋白和总蛋白水平 食物提供充足热量 PD的热量来源于两方面 从腹透液中吸收了大量的糖，约占每日总热量的20% 从三餐饮食中获取的热量，约占每日总热量80% 如一位体重50公斤的病人，每日需要热量是1750～ 1900千卡，应从食物中摄取热卡约1500千卡 提供热能的食物种类：脂类占总热量30%（饱和脂肪酸10%），碳水化合物占25-40%，血脂高者适当减少脂肪的摄入 肥胖患者应控制热量摄入，粗纤维20-25g/d 注意补充维生素和调整电解质 注意PD引起的低钾：腹透易丢失钾，尤其在使用襻利尿剂时，低钾易降低食欲，诱发肠梗阻。推荐钾摄入量为3～4 g/d 腹透易丢失水溶性维生素，故需补充叶酸、B族维生素和维生素C，但应避免补充维生素A 腹透门诊和家庭探视应注