无肝素透析护理.ppt

无肝素血液净化治疗的护理 李佩佩 2016-7-19 简介 血液透析是一个体外循环的过程，血液与管路和透析器接触时可激发机体的凝血系统，一般均需要使用抗凝剂，目的是防止血栓的形成，以免导致透析器和管路阻塞。充分抗凝时透析治疗顺利的基本保证。但在高危出血或禁忌使用抗凝剂的患者中，需要采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。这样可以减少或避免病人的出血现象，使病人达到最佳治疗效果。 无肝素透析的适应症 一、活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、围手术期、大面积创伤、创伤性检查等。 二：应用肝素有禁忌症者：如肝素过敏，肝素 引起血小板减少症、血友病、紫癜、严重肝功能不全等。 三、凝血系统疾病、血小板减少等。 四、其他 常用无肝素治疗病人凝血情况护理评估 对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 手术后无肝素治疗患者，病人凝血功能絮乱，伤口渗血，自体应激性凝血，血纤维蛋白水平和凝血因子活动性升高，同时纤溶性亢进易造成病人凝血功能絮乱。 常用无肝素治疗病人凝血情况护理评估 有些病人常常是高凝状态与出血风险同时存在，给无肝素治疗顺利进行带来困难，尤其是高凝状态无肝素治疗易发生凝血。 严重贫血及凝血机制异常：如凝血时间延长血小板低的患者不易凝血，可根据医嘱使用绝对无肝素治疗，不适用肝素盐水预冲。 体外循环凝血的原因 1、不按流程操作的无肝素透析 2、血管通路位置不佳，引起管路过渡再循环血流量 不足,致使机器报警而频繁中断血流。 3、快速输注浓缩红血球、血浆和脂肪乳等. 4、超滤率过大. 5、病人高凝，无肝素冲管间隔的时间长 6、透析器或血路管预冲时排气不彻底 7、体外循环进入空气后栓塞处理不当 8、透析过程中频繁的血泵的停止 治疗前的准备 病人签署之情同意书，告知无肝素治疗的风险。 医嘱人员阅读病历，了解病人原发病及出凝血机制等情况， 护士向患者做好解释工作，取得病人的配合。 治疗之中减少病人活动，确保透析管路畅通无阻。 对于躁动不合作的患者，上机前给予适当的约束。 无肝素治疗期间间断需用盐水冲洗透析器及管路，会影响病人的脱水量，及时与医生沟通，并征求医生意见， 治疗前的准备 选择生物相容性好的合成膜，最好选用湿膜透析器。 相对无肝素：预冲管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。 注意：在建立体外循环前, 必须将预冲的肝素盐水全部排走，若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预充。 绝对无肝素：不加任何抗凝剂预冲管路，只用生理盐水预冲透析器及管路，或没有湿膜透析器时，可直接用250ml0.9%NS循管20min。 透析器和血路管要充分排气。 参数设置 温度设置为36.5℃—37℃，防止温度过低发生凝血，过高发生溶血。 钠浓度设置：无肝素治疗过程盐水冲洗管路，导致体内钠浓度增高，谨慎高钠透析，应该根据患者以往生化指标评估判断，以免引起透后高钠。 超滤率设置：透析中需要观察血压情况，超滤率不宜过大，以800ml/h为宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面血液浓缩出现其他部位血栓形成的可能，特别是瘘管阻塞。 对于水负荷过重的病人，可以延长透析时间，中间更换透析器。 护理要点 保证足够的血流量是避免凝血的关键。 选择有血流量充足的血管进行穿刺，在患者可耐受的情况下，血量最好能200~300ml/min。 注意：脑出血等患者血流量不宜太快，调节在200—230ml/min,血液缓慢，可降低因血流动力学改变而加重脑出血，还可以防止因肌酐、尿素氮下降过快而出现脑水肿。 护理要点 避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。 对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理，必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血、透析器阻塞而影响透析质量。 短时间血流量不足，可用生理盐水填充，迅速调整穿刺部位，不能及时恢复体外循环，应立即回血，防止造成体外凝血，导致血液丢失。 护理要点 用生理盐水冲洗的目的是观察透析器及管路有无凝血现象，定时生理盐水冲洗，避免空气进入减少透析器凝血发生，监测透析器中空纤维是否凝血。 透析中，根据你病人情况，每30~60 min，甚至90min冲洗透析器，遵循密闭式盐水冲管，严禁空气进入，冲洗时泵速最好在100—130 mL/min,如果过慢,达不到冲洗目的,过快容易有少量空气随着生理盐水进入透析器,加速凝血的发生。 每次盐水冲管时，密切透析动静脉壶内有无小凝血块，任何细小的血丝、小的凝血块、动静脉壶液面及小气泡都有可能导致凝血。 凝血观察 冲洗应看到透析