急危重症的再认识.pptVIP

危重病人的再认识 衢州市人民医院 张伟文 Contents 特点 危重病及危重患者 危重病： 临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。 危重患者： 在原有（或没有）基础病的前提下 因某一或某些急性原因 危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍； 需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。 危重症病人的认识 1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者：心跳、呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等 2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等 3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者：外伤性脑出血、高危颈髓损伤等 危重症病人的认识 4、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者。慢性心功能不全急性恶化，AECOPD等 5、慢性消耗性疾病的终末状态的患者，但一般不是ICU的收治范围：肿瘤晚期恶液质 、血液病合并感染等。 面对危重症患者 临床思考 有无误诊、漏诊 -----心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等 针对性治疗的选择和实施 ------多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？？ 治疗中并发症的发现与处理 -----急性肾损伤的早期发现与CRRT时机，急性心脑血管的发生与处理，医源性的并发症与疾病自身的并发症 社会现实问题思考 基础条件有限 学科技术能力有限 -----需要外科解决问题是无能为力 病人家属欠信任 病例一 老年女性，61岁 因“咳嗽、咳痰10余天，双下肢活动障碍5小时” 于2013-6-3收入院。 10余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、活动后明显。进行性加重，夜间不能平卧，卫生院行输液治疗4天，6.3下午突发双下肢麻木、无力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。 有“风心，房颤”病史10余年，口服阿司匹林肠溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。 有“脑梗死”病史3年余，感记忆力稍减退。 病例一 T 36.6℃，HR 160次/分，房颤心律，R 56次/分，BP 141/65mmHg（多巴胺针10ug/kg.min）； 镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝； 双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音， 心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及明显收缩期及舒张期杂音，腹（-）； 四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见明显散在花斑，四肢肌张力无增高及降低，双侧巴氏征阴性。刺激下，右下肢无活动，左膝关节有活动。 初步印象 1、呼吸衰竭 2、循环衰竭 3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史 病因 肺部感染→风湿性心脏病心衰 急性脊髓炎？ 处理 抗心衰为主的治疗策略 早期处理后 1、循环恶化 2、四肢发绀→双下肢发绀明显，足背动脉波动消失 追查病因 左心房血栓形成 5.1x1.6cm 明确诊断 1、风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤动、左心房血栓形成 2、前壁心肌梗死、KilliP分级Ⅳ级 3、多发栓塞：腹主动脉下段栓塞，右侧股动脉栓塞，脾脏栓塞，左前降支栓塞 4、右下肢坏死、横纹肌溶解 5、上呼吸道感染 6、急性肾功能损伤 预后的评估 预后的评估直接影响治疗的积极性 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤动 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭 3、左心房血栓 4、腹主动脉栓塞 5、脾脏栓塞 6、急性肾损伤 预后 为何先预后评估？ 评估方法 评估=认识（客观） 疾病的本质是？ 在千千万万种疾病中怎么认识？ 重症病人常用的评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay CPIS评分 ASA评分 ICU疾病认识的基石 疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。 疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。 每种疾病有其自己规律的病理生理过程 认清病理生理就是认清疾病的本质 病理生理 人体各器官的关系：个体与整体 评估方法：个体 1、基础疾病：风湿性心脏病，心房颤动 ------基础心功能Ⅱ级，心脏预后可，有条件手术后预后改善 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭 -----不再次心肌栓塞，心功能能恢复到 Ⅱ～ Ⅲ 3、左心房血栓 -------若不再掉 --------再掉 ----会不会掉 评估方法：个体 4、腹主动脉损伤 ------右下肢动脉栓塞