脑卒中的急诊处理..pptVIP

急诊诊断及处理 急诊诊断 分析步骤 是否为卒中 卒中类型及亚型 若为缺血性卒中是否有溶栓指征 急诊处理 基本生命支持（生命体征的监护和维持） 需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等） 脑卒中的急诊整体治疗 1.患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高15-30度； 2.维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧2-4ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定； 3.避免血糖高，血糖高达10mmol/时应使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖； 脑卒中的急诊整体治疗 4.????? 控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理或药物降温，必要时亚低温； 5.????? 只有通过吞水试验才能进食，有吞咽困难患者应在发病2-3d内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽评价和开始吞咽治疗； 6.使用0.9％氯化钠溶液，维持水及电解质平衡； 脑卒中的急诊整体治疗 7.降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者应进行降低颅压处理：1）控制液体入量，维持300～500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态，2）渗透压脱水，可以使用20％甘露醇或者10％甘油果糖静脉点滴，3）严重高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨瓣治疗。 卒中的血压调控 .????? 动脉血压的维持：1）脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗，2）在发病第一个24h，维持血压在较高水平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平，既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg，当血压高于220/120mmHg时，可考虑慎重降压，降压药物的选择：以使用血管紧张素转化酶抑制剂和B-受体阻滞剂为主；可选用卡托普利12.5mg～25mg，乌拉地尔10～50mg，当舒张压140mmHg时可以慎重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油； 卒中的血压调控 对于脑梗死患者不主张过度干预血压,尤其是在发病第1天,过度干预容易影响脑灌注压。各国指南对维持血压指标有异,我国卒中指南规定维持血压在160/100ｍｍＨｇ较为合适。 收缩压高于185ｍＨｇ者不适宜进行溶栓治疗,在选择进行溶栓前,应该尽快将血压降至这个水平以下。溶栓后血压控制对防止继发脑出血和过度灌注综合征至关重要。 卒中的血压调控 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 卒中的血压调控 （2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 急性缺血性卒中后的低血压不多见，应尽量寻找可能的原因，在增加血容量和使用血管加压药之前应确定血容量是否足够。对大动脉显著狭窄的缺血性卒中患者，药物升压治疗有较好的效果。 脑 梗 死 诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要 辅助检查（2） MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带 脑梗死治疗 4、亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。 5、较大剂量白蛋白使用 每日20－30克白蛋白治疗对脑出血病人有益。 6、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 防治脑积水 药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌 酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等 脑室穿刺CSF外引流术 适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内 科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者 患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者 急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF 外引流术可与CSF置换术联