难治性高血压的诊断与治疗-会议.pptVIP

2. 家庭自测血压 不是替代，135/85mmHg 定期与水银柱标准血压计校正。 有助于隐蔽性高血压、白大衣高血压与难治性高血压的鉴别；可以提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况 。 2. 家庭自测血压 教会患者如何正确测量。 为了解24小时血压波动变化，需要增加测压频率，如早上6～8点、中午12～14点、下午16～18点、晚上20～22点间各测1次。连续测量2～4周。 3. 24小时动态血压监测 更全面了解患者一日的血压变化，更重要的 与靶器官损害、心血管事件的相关性比诊所血压更密切，对心血管危险的预测价值超过诊所血压； 没有“白大衣”和安慰剂效应、在一定时间内的重复性更好，所以反映治疗后血压降低的情况比诊所血压更准确。 3. 24小时动态血压监测 有助于发现隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压； 有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压：二者均有不同的昼夜节律。原发性高血压98.5%的患者夜间血压下降15mmHg；继发性高血压66%的患者无昼夜节律。 3. 24小时动态血压监测 2007年ESC/ESH高血压指南： 24小时平均血压125～130/80mmHg 日间平均130～135/85mmHg 夜间平均120/70mmHg 和诊所血压140/90mmHg一样是合适的诊 断高血压的临界水平。 3. 24小时动态血压监测 正常人白昼血压均值24小时血压均值夜间血压均值。血压波动曲线呈长柄勺状。 当夜间血压均值比白昼血压均值下降10%或10mmHg者为杓型血压，反之为非杓型血压。 夜间血压白昼血压，称为反杓型血压。 四、难治性高血压的评估 病史：病程、严重程度及进展情况；治疗依 从性；以往用药反应(包括不良反应)； 目前用药情况(包括有无导致血压难以 控制的药物)；有无继发性高血压的 症状等。 治疗依从性：如何服药、不良反应、费用、 服药方便与否等。 四、难治性高血压的评估 血压的监测。 体检：眼底、动脉杂音等。 生化评估：常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS；正常饮食患者 24 h尿钠和尿钾的检测；24 h尿和血浆的去甲肾上腺素。 无创性影像学检查：筛查肾动脉狭窄(年轻女性，肌纤维发育不良，老年AS风险高者) CT扫描 五、难治性高血压的治疗 正确诊断 逆转生活方式、去除药物影响 继发性高血压的病因治疗 增强患者治疗依从性 合理联合降压药物 1、改善生活方式 减轻体重：对肥胖患者，体重减轻越多，血压下降越大。 限制饮酒：建议将酒精量限制在男性20～30g/d(酒精量=酒的重量×酒精度)，女性10～20g/d。 1、改善生活方式 减少钠盐摄入：北方汉族和老年人盐敏感者的比例较高，一般认为钠盐摄入量6g/d，盐敏感者3g/d。 其他饮食方式的改变：增加钾的摄入量(成人4.9g/d)和基于DASH研究的饮食方式(富含水果、蔬菜，低脂牛奶制品，低盐，低饱和脂肪与总脂肪含量)。 1、改善生活方式 运动：建议久坐的患者经常进行适当的有氧运动，如每天散步、慢跑或游泳30～45分钟，每周3～4次。常用的运动强度的指标可用运动时最大心率=170-年龄计算，或采用本人最大心率的70%～85%作为运动适宜心率。但无氧运动(如举重)应当避免。对血压控制不佳和严重高血压患者，不主张进行大量运动。 2、增强患者治疗依从性 用药方案应该尽量的简单，联合应用每天 只需服用1次的长效药物。 鼓励患者自我监测血压。 鼓励家属参与治疗。 多次就诊。 3、药物治疗 针对高血压发病机制的多元性，需要对SNS、RAAS、整体水钠系统进行综合干预。应用扩血管药(双氢吡啶类CCB、ACEI和ARB)、减慢心率药(β受体阻滞剂或非双氢吡啶类CCB)和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的常规药。 3、药物治疗 利尿剂 患者都存在一定程度的隐性体液潴留； 氢氯噻嗪12.5～25mg/d，可增至25～50mg/d。氯噻酮降压效果优于双氢克尿噻，应首选。 肌酐清除率30ml/min需要应用袢利尿剂。 呋塞米每天至少需用2次。 吲哒帕胺的不良反应较氢氯噻嗪轻。 3、药物治疗 β受体阻滞剂 CCB、利尿剂和直接血管扩张剂都会刺激儿茶酚胺分泌； 同时阻断α受体的卡维地洛降压效果更好； 心动过缓和传导阻滞、乏力、性功能减退。 CCB 反射性心动过速、踝部水肿、便秘等。 3、药物治疗 ACEI/ARB 增加剂量或应用其它可能影响肾功能的药物，后1～2周检测血钾、血肌酐水平； 必要时增加检测频率。 盐皮质