CKDMBD指南共识与争议.pptVIP

降磷时重视个体化选择磷结合剂 对于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。 合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择 磷结合剂（证据未分级）。 含镧的铝结合剂 含铝的磷结合剂 含钙的磷结合剂 Sevelamel 磷结合剂的种类 N?Engl?J?Med?2010;362:1312-24.April?8,?2010 没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善CKD患者的预后！！！ N?Engl?J?Med?2010;362:1312-24.April?8,?2010 由于伦理原因，新型结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察、长期观察应使用含钙的结合剂对比； 新型结合剂费用高，疗效不确定 新指南PTH靶目标确定仍存在困难 CKD分期 PTH靶目标 KDOQI KDIGO 3 25-70 未知 4 70-110 5 150-300 5D 正常值高限的2—9倍 CKD5D期 iPTH范围太广！！ 分析原因 CKD患者iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约2-9倍是对骨组织学的影响变化不大 iPTH方法测定存在差异，标准化困难 随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗增加 缺乏降低PTH水平可改善CKD临床预后的RCT研究 不断发展完善评价临床建议强度和质量的体系，新的系统使得在证据较弱的情况下，一些建议仍可收录入指南，并使得证据更加透明和清晰。 2009年保留了2006年KDOQI对CKD-MBD的定义 对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。 CKD4~5期及血透的患者骨密度明显低于普通人，但此时骨密度与骨折的相关性已不像普通人那么明显 不同的成像系统检测血管钙化的敏感性和特异性有所不同。 在普通人群中通过CT诊断出来的冠状动脉钙化，与心血管事件呈显著正相关。在CKD患者中则更为显著。 但是，指南建议： 对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）。 对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病 肾性骨病的防治指南发展史 国际KDIGO： CKD-MBD诊断、 评估、预防和治疗 2003 2004 2006 2009 中国：继发性甲 旁亢治疗共识 国际KDIGO： 肾性骨病指南 美国K/DOQI： 肾性骨病指南 保留2006年共识中有关CKD-MBD的定义和诊断 重新修订多项指标的参考范围和治疗目标 为肾移植骨病的评价和治疗提供依据 新增儿童CKD-MBD的诊断和治疗建议 2009年KDIGO指南修订 完善质量评估—GRADE方法 建议分级 强度 用词 1级 强 推荐…应该 2级 差 建议…可以 证据分级 质量 意义 A 高 确信真正效果与估计的效果相近 B 中 真正效果可能与估计的效果相近，但也存在大量不同的可能性 C 低 真正效果与估计的效果可能有很大的不同 D 很低 估计的效果很不确定，且常与真正情况相距甚远 传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良” 不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱 统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常” 意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征 从KDOQI?KDIGO概念的变迁 骨 病 生化异常 钙 化 慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常 临床综合征 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织 Type* 生化指标异常 骨病 血管或其他组织钙化 L + - - LB + + - LC + - + LBC + + + Kidney International June 2006 CKD-MBD的分类 * L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化. 2009年KDIGO指南内容 CKD-MBD 诊断 文献复习方法 总结及研究建议 肾移植骨病 的评价和治疗 CKD-MBD 治疗 前言 KDIGO 保留2006年CKD-MBD的诊断 生化指标 检测内容 如何监测 何时开始检测 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD3期开始 项目 CKD分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ