2015临床技能考核考前培训之三-水电紊乱资料.pptVIP

水电解质酸碱平衡紊乱 体液容量及分布 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子 体内液体交换 体液的渗透压 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目 水的摄入与排出 水平衡调节方式 高钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度145mmol/L血浆渗透压300mosm/kg.H2O 低容量性高钠血症 高容量性高钠血症 等容量性高钠血症 低容量性高钠血症 容量降低，机体存在水和钠的丢失，失水失钠 病因和发生机制 水摄入减少：昏迷、脑外伤、脑出血等渗透压感受器不敏感等 水或低渗液丢失过多：1肾脏丢失：使用渗透性利尿剂、尿崩症 2非肾丢失：皮肤呼吸道、消化道，腹泻最常见 甘露醇的使用 等容量性高钠血症 肾外丢失多见于发热及高分解代谢经皮肤和呼吸道丢失 肾性丢失抗利尿激素合成或释放障碍肾脏对ADH无反应 高容量性低钠血症 高张盐水输注过多 碳酸氢钠输注过多 治疗 主要目标是恢复血浆渗透压，积极治疗原发病监测出入量及电解质变化 液体选择 低容量性高钠血症：严重低容量时予生理盐水，纠正容量不足、高渗和高钠血症，待血流动力学稳定后予0.45%低渗盐水或5%葡萄糖。轻中度高钠可以直接予0.45%低渗盐水或5%葡萄糖 等容量性高钠血症：足够饮水，5%葡萄糖或0.45-0.6%低渗盐水 高容量性高钠血症：利尿剂或血液净化治疗 补液量计算 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-140（mmol）]×体重（kg）×0.5（男）或×0.4（女） 补液速度 血钠下降速度0.5mmol/L/h为宜，不超过1mmol/L/h 24小时血钠下降不超过12mmol/L 补液量48-72小时内给予 1/3在最初6-8小时补充，24小时补充总量1/2,其余在随后24-48小时内补充 低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L 主要原因是丢钠多于失水，常见于： 大量胃肠液丢失的患者 大量饮水、输液的患者钠可以被稀释 肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等 也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等） 低钠血症的治疗 出现严重低钠血症（110mmol/L）需要立即急诊处理，给予静脉补钠，但若血钠浓度增加过快（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变 经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%～5%高渗氯化钠。 钾代谢——钾的含量及体内分布 钾代谢——肾脏调节 高钾血症 高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物 高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰 血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 高钾血症治疗 轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L) 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 加用袢利尿剂增加钾排泄 严重高钾血症（血钾＞6mmol/L） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量β2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗 低钾血症 低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾 低钾血症 临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的