主动脉夹层分型和治疗.ppt

主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨 孙立忠 主动脉夹层的基本概念 主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？ 主动脉夹层的传统分型方法 传统分型的几点不足 只简单描述了病变部位 不能精确反映病变程度 只能粗略指导治疗 不能精确指导手术方式的选择 不能精确判断预后 主动脉夹层术前需要明确的问题 要不要手术？ 能否手术？ 何时手术？ 怎样手术？ 手术风险有多大？ 近远期效果如何？ Stanford A型夹层 改良分型的依据—根部病变的程度 改良分型的方法 A1型：窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 A2型：根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全 A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全 该分型的临床意义（ 1 ） ?????????? 确定手术时机 原则上A型夹层均应积极进行手术治疗 A1型病人病情较缓 不需要紧急手术 A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术 心包积血 —心脏压塞—低心排 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭 该分型的临床意义（2） 确定手术方式 A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方 该分型的临床意义（2） 确定手术方式 A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术 该分型的临床意义（2） 确定手术方式 A3型—主动脉根部替换术 该分型的临床意义（3） 初步判定预后 A1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好 A2型：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A3型：手术技术难度小 术中风险不高 需长期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡 B型主动脉夹层的改良分型 分型依据 主动脉弓部有无受累 降主动脉的扩张部位 弓部有无受累 BN型（难字的汉语拼音字头） 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部 BY型（易字的汉语拼音字头） 远端主动 脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正常 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张 腹主动脉直径接近正常 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 该分型的临床意义（1） 根据新的分型选择基本方法 部分BY3型和所有BN型—深低温停循环 左股动、静脉插管 鼻咽温降到18—20℃ 股动脉和人工血管双头灌注 该分型的临床意义 （1） 根据新的分型选择基本方法 BY1、BY2型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动脉输入技术” ?静脉肝素化 左股动脉插入动脉灌注管 ?动脉滤器与动脉驱动泵相连并连贮血器 ?术野出血吸入贮血器备用 ?随时快速输血 使阻断段远端得到灌注 该分型的临床意义（1） 根据新的分型选择基本方法 部分BY3型—常温股动、静脉转流 ?静脉肝素化 左股动、静脉插管 ?体外循环并行、使远端得到灌注 ?需要保温 同时监测上下肢动脉压 ?保证近心端灌注压在60—80mmHg 深低温 停循环 常温单纯阻断+血泵法血液回收动脉输入技术 选择基本方法 常温股动静脉转流 该分型的临床意义（2） 根据新的分型选择手术方法 B1型 部分胸降主动脉切除人工血管替换术 B2型 部分胸降主动脉切除人工血管替换加远端血管成形术 血管壁质量很差的b型：全胸降主动脉替换