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第五章 器质性精神障碍 主要内容 第一节 概述 第二节 脑器质性精神障碍 第三节 躯体疾病所致精神障碍 第一节 概述 一、概念 二、常见综合征 一、概念 器质性精神障是指由脑部或躯体疾病所致的精神障碍。由脑部病理或病理生理学改变引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。由躯体疾病引起的精神障碍称为躯体疾病所致精神障碍。 一、概念 器质性指大脑或者躯体有病变，辅助检查可以明确诊断，精神症状的发生、转归都与器质性疾病的进展密切相关。 功能性是目前的检查设备检查不出有明显病变，属于功能性精神障碍。 二、常见综合征 （一）谵妄综合征 （二）痴呆综合征 （三） 遗忘综合征 (四) 其他 二、常见综合征 （一） 谵妄综合征 谵妄(delirium)是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍,以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速,又称为急性脑综合征(acute brain　syndrome)。 （一） 谵妄综合征 1.病因及发病机制 ①感染，②代谢及内分泌紊乱，③电解质紊乱，④颅内损伤，⑤手术后的状态，⑥药物，⑦心理社会应激，如亲人亡故或迁移到陌生环境等。 谵妄发病机制研究较少。有人提出胆碱能假说,发现血浆抗胆碱药物浓度与谵妄密切相关。研究发现谵妄病人脑脊液中内啡肽、乙酷胆碱等神经递质异常。 （一） 谵妄综合征 2.临床表现 在住院病人中,特别是在老年病房、急诊室和重症监护病房中,谵妄很常见。住院病人谵妄的发生率在10%~30%之间,而在全麻外科手术后,谵妄发生率可高达50%。谵妄的易感因素:老年、儿童、有脑损伤史者和酒精依赖者。 （一） 谵妄综合征 2.临床表现 通常急性起病,症状变化大,通常持续数小时至数天,典型谵妄通常10至12天可完全恢复,一般不超过半年。有些患者发病前有前驱症状,如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等,前驱期持续约1~3天。 （一） 谵妄综合征 2.临床表现 谵妄的特征: 意识障碍,神志恍惚，注意力不集中,以及对周围环境与事物的清晰度降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。定向障碍，记忆障碍以瞬时记忆和近记忆障碍最明显。睡眠—觉醒周期不规律，表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。 （一） 谵妄综合征 2.临床表现 感知障碍：感觉过敏、错觉和幻觉，患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见,患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪波动常见,包括焦虑、抑郁和愤怒等。 （一） 谵妄综合征 3.诊断 急性起病,意识障碍,定向障碍,伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确诲妄的病因,如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。 根据病情的需要,进行相应的辅助检查。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢,可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。 （一） 谵妄综合征 4.治疗 病因治疗：对原发性疾病的治疗。 支持治疗：维持水电平衡,适当补充营养。安静的环境与柔和灯光可减少错觉的发生,避免因光线过强而影响睡眠。 对症治疗：指针对患者的精神症状给予精神药物治疗 (二)痴呆综合征 痴呆(dementia)是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。因起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合征(chronic brain syndrome)。 (二)痴呆综合征 1.病因 引起痴呆的病因很多,如能及时发现、及时治疗预后相对较好,由内分泌障碍、缺乏维生素及神经梅毒等所致的痴呆患者中,10%~15%可以好转或痊愈。 (二)痴呆综合征 2.临床表现 发生多缓慢隐匿。记忆减退是常见症状。早期出现近记忆障碍,学习新事物的能力减退,严重者找不到回家的路。随着病情的进一步发展,远记忆也受损,患者常以虚构的形式来弥补记忆方面的缺损。思维缓慢、贫乏,对一般事物的理解力和判断力越来越差,注意力日渐受损,可出现时间、地点和人物定向障碍。 (二)痴呆综合征 2.临床表现 认知功能障碍外,患者还常伴有语言障碍。在疾病的初期,语言表达仍属正常,随病情的发展,可逐渐表现为用词困难,出现命名不能;甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音。重度痴呆患者表现缄默。 (二)痴呆综合征 2.临床表现 人格改变 表现兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩, 脱抑制行为,如冲动、幼稚行为等。 情绪症状 焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳等,并可有“灾难反应”(catastrophic reactions),即当患者对问题不能做出响应或工作不能完成时,出现突然放声大哭或愤怒的反应。有的患者出现坐立不安、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为。也可出现幻觉和妄想。