中医药服务出口基地级推荐汇总表.DOC

PAGE 1 附件3 中医药服务出口基地省级推荐汇总表 省(自治区、直辖市及新疆生产建设兵团）（商务主管部门盖章）： 序号 推荐机构名称 联系人 电话 手机 邮箱 1 2 推荐部门联系信息： 建设工作负责人 联系电话及传真 建设工作联系人 联系电话及传真 商务主管部门 中医药主管部门 PAGE 1 附件4 中医药服务出口基地申报表 单位名称（盖章）： 申 报 日 期： 二O一九年 月 PAGE 5 填写说明 一、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确。 二、申报表要加盖申报单位公章、推荐部门意见及公章。 三、申报表第三项、第四项、第五项内容可另外附页。 四、申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。  一、申报机构基本情况 机构名称 服务模式 □跨境支付 □境外消费 □商业存在 □自然人移动 主营范围/提供方式/主要国家（地区） 单位基本情况 名 称 单位所在地 省（自治区、直辖市） 市（州、盟、区） 通讯地址 邮 编 法人姓名 电 话 单位性质 ￡医疗机构 □大专院校 ￡科研机构 □国有企业 ￡民营企业 □其他机构 组织机构 代 码 注册资金（万元） 职工人数 上级行政主管部门 机构负责人 姓 名 职 务 所在单位 电话/传真 E-mail 二、前期基础(根据业务内容，详细填报近3年中医药服务量、服务项目、提供形式、服务金额) 服务项目 提供形式 服务量及服务金额（万元计） 2016年 2017年 2018年 医疗保健服务 在境内外为境外患者提供医疗保健服务 人次/ 万元 人次/ 万元 人次/ 万元 教育培训服务 在境内外为境外留学生提供学历教育和短期培训 人次/ 万元 人次/ 万元 人次/ 万元 文化类 中医药外文出版物销售等文化类服务 万元 万元 万元 其他类 其它与中医药有关的服务贸易，请明确服务内容 人次/ 万元 人次/ 万元 人次/ 万元 三、基本情况（在开展服务贸易基础条件建设、人员配置、服务特色、对外签订协议或合同、国际注册和保险认证等方面的情况） 四、建设目标、主要任务和年度计划 五、保障措施 六、地方部门推荐意见 省级商务主管部门意见： （公 章） 负责人（签字）： 年 月 日 省级中医药主管部门意见： （公 章） 负责人（签字）： 年 月 日