人伤一次性赔偿调解协议书.docVIP

一次性赔偿调解协议书 甲方（被保险人方）： 身份证号： 1 乙方（受害人方）： 身份证号： 1 案件经过：2015年 9月 19日，甲方 京 号 轿 车，与乙方发生事故，造成（姓名： 身份证号： ）受伤的交通事故。经交警认定：甲方负此事故的 全部 责任，乙方负此事故的 无责任。就一次性赔偿问题，双方协商达成如下协议： 一、甲方向乙方支付误工费人民币500.00元整（大写：伍佰元整）及其他损失费人民币150.00元整（大写：壹佰伍拾元整）。共计人民币：650.00 元整（大写： 陆佰伍拾元整 ）; 二、甲方已经于2015年 9月 19日向乙方支付误工费及其他损失费，共计人名币：350.00 元整（大写： 叁佰伍拾元整），剩余误工费共计人民币：300.00元整（大写： 叁佰元整）于2015年 9月 25日向乙方支付共计人民币：300.00元整（大写：叁佰元整）； 三、本协议签订后，各方对于损失及赔偿数额均不得反悔；本协议履行后，就乙方在本次事故中所造成的人身损害，各方已完全履行了赔偿义务，乙方不得再行要求甲方、保险公司予以赔偿； 四、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任； 五、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金人民币5000元（大写：伍仟元整）。 六、本协议一式两份，双方各执一份，自各方签字之日起生效。 附件一 ：事故损失清单： 费用项目 乙方申请损失金额 甲方认可损失金额 误工费 人民币500.00元整（大写：伍佰元整） 人民币500.00元整（大写：伍佰元整） 其他损失费 人民币150.00元整（大写：壹佰伍拾元整） 人民币150.00元整（大写：壹佰伍拾元整） 损失合计 人民币650.00元整（大写：陆佰伍拾元整） 人民币650.00元整（大写：陆佰伍拾元整） 甲方： 乙方： 额 联系方式： 联系方式： 1 年 月 日 年 月 日 收 条 今收到 支付一次性赔偿人民币陆佰伍拾元整（￥：650.00），截止到2015年9月25日所有赔偿已全部支付，没有后续费用。 特此证明 收款人： 收款时间：