2017年ICARE身心障碍与高龄者辅具通用设计竞赛.DOC

序 號 序 號 （由主辦單位填寫） 2017年ICARE 2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽 聯絡電話：(02)2391-1368 分機 8769 吳小姐 電子信箱：c0769@csd.org.tw 附件一：資料檢核表 2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽報 名 表 隊伍名稱 作品名稱 ＊於寄出報名表以前，請先檢核以下資料 是否齊備，並請於□內打「?」 此部分由資格審查人員填寫 申請資料檢核 □1.信封袋封面：請填寫後，黏貼於信封袋正面。 □2.作品裱版：A3(420mm*297mm)尺寸設計說明板至多2張，裱板內容不得出現參賽隊伍、參賽者之名稱或記號。 □3.報名資料：請依序裝訂，單面列印，一式2份。 資料檢核表（附件一） 作品資料表（附件二） 參賽者資料表及代表授權書（附件三） □4.用印文件：單面列印後簽名並用印，依序裝訂，一式2份。 參賽單位同意書（附件四） 著作授權同意書（附件五） 個人資料蒐集、處理及利用同意書（附件六） □5.作品光碟：一式1份。 作品裱版圖檔，300dpi，PNG(.png)檔 報名資料，Word(.doc)檔 用印文件，Pdf(.pdf)檔 作品去背圖檔1張，300dpi，PNG(.png)檔 1.資格檢視： □資格符合 □資格不符合，說明： 2.資料檢視： □齊全 □資料缺漏： □其他 評選作業執行單位簽收章 106年 月 日 （由主辦單位填寫）序 （由主辦單位填寫） 序 號 附件二：作品資料表 作品名稱 作品特色 1.以點列式陳述 2.至多5點 1. 2. 3. 4. 5. 設計理念 至多300字 2017年ICARE 2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽 聯絡電話：(02)2391-1368 分機 8769 吳小姐 電子信箱：c0769@csd.org.tw 附件三：參賽者資料表及代表授權書 隊伍名稱 團隊代表人 姓 名 身分證字號 （護照號碼） 聯絡電話 服務單位 （就讀學校） 電子信箱 聯絡地址 □□□ （請確實填寫，往後如有需寄件，將以此地址為主） 組員 姓 名 身分證字號 （護照號碼） 聯絡電話 服務單位 （就讀學校） 電子信箱 姓 名 身分證字號 （護照號碼） 聯絡電話 服務單位 （就讀學校） 電子信箱 姓 名 身分證字號 （護照號碼） 聯絡電話 服務單位 （就讀學校） 電子信箱 指導老師 姓 名 身分證字號 （護照號碼） 聯絡電話 服務單位 （就讀學校） 電子信箱 備註 填寫此表，即代表同意由團隊代表人代表本團隊於「2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽」全權處理報名及本競賽相關活動事宜、獎金、獎品及獎狀受領人。 附件四：參賽單位承諾書 參賽單位承諾書 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下稱本單位）同意參加經濟部標檢局舉辦之「2017年 （隊伍名稱） ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽」（以下稱本活動），並配合下列事項： (一)本單位配合於收件截止日前完成報名手續，逾期未報名，主辦單位有權禁止參賽，本單位無異議。 (二)主辦單位得視需要修改參賽相關辦法，並公布於活動網頁；申請者應經常瀏覽網站公告，不得以未知悉為由提出異議。 (三)本單位已詳閱「2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽簡章」內容，並願遵守「2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽」參加辦法所訂之事項，以及所提之各項包含稅務、法務等相關事項。 (四)本單位保證提供資料屬實，如有違反規定，願負一切法律責任，並尊重最終之評選結果，主辦單位並得逕行公告並取消其認證資格。本單位亦了解本活動保留是否接受本單位參加之權利。 此致 經濟部標準檢驗局、財團法人金屬工業研究發展中心、財團法人中衛發展中心 立同意書人：(團隊每位團員皆須親簽或蓋章) 姓名(正楷填寫) 身分證字號 簽名欄(親簽或蓋章) 序 號 序 號 （由主辦單位填寫） 附件五：著作授權同意書 著作授權同意書 授權人同意授權被授權人，就授權人參加經濟部標準檢驗局主辦「2017年ICARE身心障礙與高齡者輔具通用設計競賽」之作品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下稱本作品） （作品名稱） 為達競賽之目的與效果、宣傳等需要，得將本作品進行數位化典藏、公開發表、公開播送、改作、重製、透過網路公開傳輸等權利。 授權人同意為無償、永久授權，且不限制被授權人利用之區域、方式與次數等。 授權人聲明並保證本作品為授權人自行創作且未曾公開發表之作品，並有權為本同意書之