宁波创新型初创企业备案登记申请表.DOC

PAGE 2 附件1： 宁波市创新型初创企业备案登记申请表 一、企业基本情况 机构名称 法定代表人 注册日期 组织机构代码 经营范围 注 册 地 企业所属 领域 1.信息技术 2.生物与新医药技术 3.航空航天技术 4.新材料技术 5.高技术服务业 6.新能源及节能技术 7.资源与环境技术 8.高新技术改造传统产业 9.机电一体化装备制造 10.电子电器 11.汽车及零部件 12.石油化工及精细化工 13.纺织服装 14.新光源 15. 医疗及保健设备 16.其他： 通讯地址 网址 联 系 人 Email 办公电话 手机号码 二、列入政府科技计划支持情况 ?高新技术企业?市级科技型企业?留学生创业企业 ?大学生自主创业?软件企业?高技术服务业 承担过的市级以上科技计划项目： 获得时间： 获市级以上高层次人才计划资助的科技人员创办的企业，人才计划名称： 科技企业孵化器内企业，所在孵化器名称： 进入时间： 三、企业资本主要构成情况 资产 情况 注册资本：（人民币，美元，欧元，其他）万元，股东共计家（人）。 目前总资产万元，其中流动资产万元，固定资产万元。 主要 股东 构成 股东名称(或姓名) 投资者形态 法人代码 或身份证号 实际出资额（万元） 所占股份 四、运营及研发情况 项目、产品或服务及模式介绍，（限300字） 人力资源 情况 员工总数 其中大专以上科技人员数 其中研发人员数 大专 本科 硕士 博士 人 人 人 人 人 人 知识产 权情况 发明专利 实用新型专利 外观设计 软件著作权 本年预计： 申请数 授权数 合计 上年产值 万元 预计本年产值 万元 上年研发投入 万元 产销税情况（千元） 主营业务收入 主营业务收入中技术性收入 产品销售收入 其中新产品销售收入 研究与开发经费支出 利税总额 固定资产折旧 劳动者报酬 生产税净额 营业盈余 上年 预计本年 五、企业融资需求 贷款需求 科技银行无担保短期贷款 万元 知识产权抵押短期贷款 万元 融资需求 投资机构的天使投资 万元 政府机构的天使投资 万元 政府资助 各级政府的科技类计划项目资助 万元 其他需求 万元 六、承诺书 本公司郑重承诺： 1、所提供的资料真实、合法、有效，若所提供的资料失实，由此产生的一切后果由本公司承担； 2、同意所提供的所有资料（特别申明的除外）留存贵处存档，不必退回。 单位： （公章） 年 月 日 七、审核意见 县（市）区科技局审核意见： 盖章： 年 月 日