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第一章病案管理学概论 姜星火 掌握： 1.病案信息管理的相关定义； 2.病案信息管理工作的基本范畴； 3.各级各类人员对病案形成及管理的责任。 熟悉： 1.病案信息的作用； 2.病案学术机构的性质及任务。 了解： 1.病案的发展史； 2.病案管理的发展趋势； 3.病案信息管理教育的发展。 第一节病案与病案信息管理的定义 一、病案的定义 病案是有关患者健康状况的文件资料， 包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。 记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 病历与病案 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。（《医疗机构病历管理规定》2014年1月1日起施行） 严格的说，病案是指已完成医疗活动的医疗记录，病历是指在医疗过程中的医疗记录。 病案的称谓不仅指医疗记录(medical records)，而是指更为广义的健康记录(health records)。 一份合格的病案应当能够准确回答“Who”（医疗对象是谁、由谁开医嘱、谁来执行医嘱）、“What”（接受医疗的是什么疾病）、“Why”（为什么要采取此类医疗措施）、“Where”（医疗操作在什么地方进行）、“How”（医疗活动是如何进行的）、“When”（医疗活动什么时间进行） 病案除了能够回答上述问题外，还要强调记录的：完整性、及时性、准确性和真实性（客观）。 北京协和医院将“病案”与“专家”、“图书”合称为医院的“三宝”，“三宝”被协和领导认为是协和的立院之本；“病案”作为“三宝”之一，“是医院的一笔无价的财富”。 北京协和医院每年大约有50余万份病案抽调使用，包括临床医、教、研使用病案；再入院使用病案；商业、社会保险使用病案；公安、司法使用病案；医疗纠纷使用病案；为患者及其代理人复印病案；其中科研病案使用每年大约15万份（次）。 二、病案管理与病案信息管理的定义 病案管理：是指对病案物理性质的管理。 病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。 病案管理学与病案信息学也是两个可以混用的名称，准确的名称是病案信息学。 三、病案信息学 一门学问 它是一个实用性的边缘学科。 研究对象 任务 人才培养 第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用 一、病案信息管理工作的基本范畴 (一)收集 病案实体管理是基础，病案实体收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础的基础。在这一过程中要强调掌握收集资料的源头。 对于门诊病案，源头通常始于建卡中心或挂号室。因此，建卡中心和挂号室应作为病案科的一部分，这有利于工作流程的顺畅。 门诊病案的第二个收集信息处是新建病案处。 对于住院病案，工作流程应始于住院登记。 (二)整理 病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。 门诊病案的整理主要将记录按日期的先后顺序排放、粘贴。 住院病案的整理则分为3种排列方式： 其一是一体化病案(integrated medical record，IMR)，即将病案记录完全按日期先后顺序排放；不用。 第二种是按资料来源排列的病案(source-oriented medical record，SOMR)；现用。 第三种为按问题出处排列的病案(problem-oriented medical record，POMR)。提倡用。 病案整理过程包括资料装订，一般是书本式装订(左装订)。应避免上装订方式。 (三)加工 加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是围绕着目标而设计需要收集的信息内容，手工加工的手段一般是采用索引形式，这种方式对深度信息提炼有一定困难。 目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工。 电子病案是发展方向。 (四)保管 保管是指病案入库的管理。 对病案库的环境有一定的要求。 管理体系。 较为理想的病案保管体系是： 单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码 (五)质量控制 质量控制是病案科的一项重要工作，它通过查找质量缺陷，分析造成缺陷的原因，最终达到弥补缺陷的目的(提高服务效果、降低成本、增加效益等等)。 病案质量监控包括病案管理质量与病案内容（书写）质量管理两部分。 病案质量监控通常采用：PDCA（戴明环） 病案内容（书写）质量检查，从格式和医疗合理性等各方面进行监控。 监控包括环节（实时）质量监控和终末质量监控