中小学优秀自制教具教师作品申报表.DOC

PAGE PAGE 4 附件2 编号： 浙江省中小学优秀自制教具教师作品申报表 自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别） □小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS）） □小学体育（XTY） □小学综合实践活动（XZH） □语文（YW） □数学（SX） □初中科学（CKX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □综合实践（ZH） □其他（QT） 教具评选的类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人作品 □ 团体作品 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 专业 专业技 术职务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第二作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历 专业 专业技术职务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭住址 移动电话 E-mail 身份证号 第三作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历 专业 专业技术职务 单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭住址 移动电话 E-mail 身份证号 自制教具名称 制成日期 专利情况 申 请 号 批准号 申请人姓名 批准日期（附专利批准证书复印件） 申 请 日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 自 制 教 具 介 绍 教情 学况 中和 使效 用果 提供的材料 申报作品所 □ 作品研究论文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 总计： 件。 申报者确认事宜 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者签名： 年 月 日 申单 报位 者的 所意 在见 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 市区教育技术中心意见 该作品于 年 月 日在 自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加浙江省中小学优秀自制教具征集活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 盖章 年 月 日 备 注