肺部感染的抗菌素治疗策略1208.ppt

Case 4 患者杨某，女，ID91895，72岁 主因“反复咳痰喘7年余，加重3天”收入院 既往：COPD病史2年。 查体：神清，呼吸音粗，两肺可闻及干鸣音。 辅助检查：入院1周后多次痰培养提示鲍曼不动杆菌（仅对阿米卡星、复方磺胺片敏感） * Case 4 先后予哌拉西林舒巴坦、莫西沙星、亚胺培南、氟康唑、依替米星、万古霉素抗感染，患者仍发热，喘憋明显，血象及CRP升高。 予亚胺培南+替加环素治疗5天，替加环素单药治疗7天，好转出院。 小结 明确是否为肺部感染 留取标本，寻找病原学证据 “三位一体”经验选择抗菌素 规范使用抗菌素 疗效评估调整治疗 时刻关注多重耐药菌（MDR） 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 * * * * 病原体：社区/医院 * 国际上其他指南仅可作为参考 * 这是美国ATS的指南，根据危险因素和发病时间HAP分组(如图)，临床应根据病原体不同，选择不同的抗生素。 不同的组别应选用不同的经验性抗菌治疗。第Ⅰ组“核心”病原体是肺链、MSSA、流感嗜血杆菌和肠道革兰阴性菌（如大肠、肺克、变形、沙雷），选择的“核心”抗生素是二代头孢菌素或非抗假单胞菌的三代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂、若青霉素过敏用氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南。由于这一组病原体相对简单，耐药性相对低，所以这些抗生素足以应对感染。 第Ⅲ组，除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌。抗生素应选择抗绿脓杆菌的β-内酰胺类+氨基糖苷或喹诺酮（环丙沙星）或氨曲南±糖肽类。因此三组不同的病原体应选择不同的抗生素来治疗。 对于重症患者，例如院内获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)患者，起始充分治疗能够获得最佳临床预后。 充分治疗包括：正确的抗生素、最佳剂量、正确的给药途径（口服、静脉或喷雾）、确保对感染部位的穿透力以及必要时联合给药。 重症HAP或VAP患者的经验性治疗需要应用最佳剂量抗生素，以确保最大疗效（推荐等级I）。 如果患者疑诊MDR病原菌感染，应给予联合治疗（推荐等级II） 。 对于未发现耐药病原体的重症HAP或VAP患者，可选择性给予单药治疗（推荐等级I）。而高危患者则应起始进行联合治疗，直至获得下呼吸道细菌学检查结果证实可以应用单药治疗（推荐等级II） 。 * 5 Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx * Professor Dagan will end his presentation by commenting that antibiotics should treat the whole patient, ie they should exert a positive influence at the site of infection and on the flora in the nasopharynx * * 不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间，成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者 推荐β内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类。研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者 确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果 以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要 CAP患者病情评估 根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎 重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗 重症肺炎评估：符合下述1条主要标准或2条次要标准 主要标准 次要标准 有创性机械通气 感染性休克，需使用血管升压类药物 呼吸频率≥30 次/分 PaO2/FiO2≤250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒症(尿素氮≥20mg/dL) 白细胞减少(白细胞计数＜4000 个/mm3) 血小板减少(血小板计数＜100 000 个/mm3) 低体温（深部体温＜36℃） 低血压，须进行积极的液体复苏等 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 CURB-65评分 应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所