癫痫治疗的一些特殊问题.ppt

妊娠与癫痫 妊娠癫痫系指癫痫发作仅出现于妊娠期或产褥期,妊娠前及分娩后无癫痫发作,且无妊娠毒血症及其他致癫痫因素者。其发作机制可能与妊娠期中雌激素血浆水平增加、水钠潴留和焦虑紧张等因素有关。此类癫痫发作一般只发作1次,多在妊娠后期出现。除非发作频繁,一般无需抗癫痫治疗,分娩后发作可自然停止 妊娠对癫痫的影响 1980年以前的有关文献,统计了2165例癫痫患者,妊娠后发作增加为24%,发作减少为23%,无变化为53% 可能的机制：雌激素水平增高；皮质类固醇、醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留；妊娠期呼吸中枢敏感,CO2呼出过多,使血PH值偏高等等 妊娠对癫痫的影响 血药浓度降低:孕期中胃张力和动力下降,胃排空时间延长,妊娠反应(恶心、呕吐)使抗癫痫药吸收障碍;高孕酮水平促使肝酶活性增加,药物代谢增快;孕妇体重增加,心率加快,心输出量增加,水潴留及细胞外液显著增加。部分药物通过胎盘进入胎儿体内，这些因素均使血药浓度下降 患者心理因素及依从性变化,如担心AEDs对胎儿的影响(致畸),而减少或停用AEDs。精神紧张,担心癫痫遗传,睡眠不足及疲劳等均可降低癫痫发作阈值,导致癫痫发作增加 癫痫对妊娠的影响 全球的癫痫妇女妊娠登记制度已经为几种AEDs的致畸性提供了初步的但是非常有说服力的数据，并已经在2004年12月的美国癫痫学会（AES)年会的妊娠结局论坛发表 与AEDs相关的严重的妊娠事件（包括死胎、严重的先天畸形或发育迟滞）在使用不同AEDs的妇女中有显著差异，其发生率为： CBZ 8%, LTG 1%, PHT 10%, VPA 25% 癫痫对妊娠的影响 主要的可能致畸药物有丙戊酸钠、苯妥英钠和卡马西平 妥英钠可以表现为苯妥英钠综合征(颅面、肢体畸形,发育不良及智力低下等)；丙戊酸钠和和卡马西平主要为神经管发育缺陷 在国际抗癫痫联盟的治疗指南中，VPA因其致畸性问题没有被列为育龄妇女的一线抗癫痫药物 癫痫对妊娠的影响 癫痫对孕妇的影响:妊娠并发症增加,如阴道出血、流产、早产、难产及妊娠高血压综合征 癫痫对胎儿的影响:①围产期胎儿合并症增加,如窒息、缺氧、死胎及低体重儿。②新生儿畸形率增加,比无癫痫者高2～3倍,其主要原因与癫痫发作及服用AEDs有关 新生儿颅内出血:其发生率较母亲无癫痫者高,主要见于产后第2、3天。常见于服用苯巴比妥、苯妥英钠等药者,可能系AEDs干扰了维生素Ｋ的代谢。AEDs可能抑制了维生素Ｋ通过胎盘,另一方面可能诱导胎儿肝微粒体酶致胎儿体内维生素Ｋ的降解 癫痫对妊娠的影响 新生儿断药综合征:母亲在孕期使用苯巴比妥、苯妥英钠、苯二氮卓类药物,新生儿尤其非母乳喂养者可以出现兴奋、不安、反射亢进及抽搐等 新生儿抑郁：AEDs在母乳中的浓度与其血液中浓度的比值各异，丙戊酸钠为3%，苯二氮卓类为15%，苯妥英钠为20%，苯巴比妥为40%，卡马西平为45%，奥卡西平为50%，扑痫酮为80%。所以哺乳母亲使用苯巴比妥、苯妥英钠及扑痫酮等，新生儿可表现为镇静、肌张力降低、吸吮无力及喂食困难 治 疗 策 略 女性癫痫患者在受孕前癫痫已获控制,2～5年未发作,或其发作次数极少,而脑电图多次记录正常且无神经系统结构性损害者,可考虑停药后再怀孕,并行血药浓度监测 妊娠期间仍需要使用AEDs控制发作者,应根据发作类型选用单一药物低剂量治疗 治 疗 策 略 避免多药联合应用,尤其应避免苯巴比妥、丙戊酸钠与卡马西平联合应用。有神经管缺陷家族史者应避免使用丙戊酸钠和卡马西平;使用丙戊酸钠者尽量避免血药浓度过高 对使用丙戊酸钠和卡马西平者,应进行产前诊断,可用超声、羊水穿刺检查α 胎甲球蛋白的方法,给患者提供有无神经管缺陷的信息 治 疗 策 略 在受孕前3个月,每天服用叶酸5ｍｇ,以减少胎儿畸形的发生。在妊娠最后1个月,孕妇应口服维生素Ｋ10ｍｇ/ｄ。新生儿出生后应立即皮下注射维生素Ｋ(1ｍｇ/ｋｇ),以防止新生儿颅内出血 在分娩期间如癫痫发作,应立即给予苯二氮卓类药物控制发作,并继续使用AEDs,以预防再次发作 绝经与癫痫 与经期相关的癫痫、晚发性癫痫或发作已获良好控制的癫痫患者,其癫痫发作在绝经期均有希望获得良好的控制 有文献报道,绝经期使用激素替代疗法的患者中63%发作频率增加,而没有接受者仅12%的患者发作频率增加,联合使用黄体酮和雌激素者比单独使用雌激素者影响小 特殊人群：老年 流 行 病 学 60岁以上的老年人是发病率最高的人群，甚至超过5岁以内的儿童，而且在老龄组，随年龄的增长，癫痫的发病率也呈增高的趋势 全球多数国家在逐渐进入老龄化，所以老年组的癫痫是一个重要问题 老年癫痫患者的临床特点与其他年龄组有着相当的不同，所以对于老年癫痫患者的初始治疗非常重要 Age-specific inciden