粒缺伴发热的指南解读.ppt

检查结果回报：GM试验阴性；PCT 0.686，外周血、导管血培养示：嗜麦芽寡养单胞菌 脓液培养结果 转归 2013-11-11患者右上肢患处较前明显好转，已无脓液引出，部分伤口已愈合。 血常规示：WBC 4.47×109/L，N：3.81×109/L，HGB 74g/l，PLT 196×109/L。 11-16患者出院。停用静脉用抗生素，继续局部换药。 Take home message 一个核心：遵循诊治流程 抗菌药物的调整 初始经验性抗菌 药物治疗 患者 风险评估 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 个体化应用：两个实践要点 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 要点1：风险评估是起点 区分低危和高危患者，避免治疗“不足”和治疗“过度” 要点2：认识病原菌流行病学分布规律是重点 经验性治疗≠个人臆想，应该建立在对病原菌流行病学规律和耐药规律充分认识的基础上 谢 谢 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 有章可循 * 北京大学人民医院王辉教授牵头，全国共14家教学医院参与的院内感染病原菌耐药监测项目。 院内获得性血行感染(BSI)、院内获得性肺炎(HAP)和院内获得性腹腔感染（IAI）病人中分离出的致病菌，由中心实验室进行菌株耐药性测定和分析。 方法：回顾性病例分析；琼脂稀释法药敏试验（MIC测定） 主要目的：确定中国医院内不同感染类型中的病原菌分布；调查中国院内感染的常见细菌对抗菌药物的敏感性；比较不同区域抗菌药物耐药状况。 * * 重新解读降阶梯的文献 * 重新解读降阶梯的文献 * 一般粒缺病人的粒缺时间10-14天 严重粒缺病人的粒缺时间3-4周 5-7天退热时间，降 * 高危患者：初始经验性抗菌药物治疗 需要住院治疗 静脉应用覆盖铜绿假单胞菌和其它严重革兰阴性菌的广谱抗菌素 推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺药物，包括： 哌拉西林-他唑巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 碳青霉烯类 头孢吡肟 头孢他啶 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 指南强调：不推荐万古霉素（或其他抗G+菌药物）作为标准初始抗菌治疗 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 原 因 不能缩短发热时间或降低总病死率 最常见的凝固酶阴性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情恶化 过度应用可能导致不必要的不良反应、肠球菌耐药、金葡菌敏感性下降 什么特定情况加用抗G+菌的药物？ 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 V 血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据 X线影像学确诊的肺炎 血培养为革兰阳性细菌 V 临床疑有严重导管相关感染 任一部位的皮肤或软组织感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎 低危患者：初始经验性抗菌药物治疗 初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星 接受氟喹诺酮类预防的患者 应接受β内酰胺类药物治疗 接受门诊治疗的患者 需要保证密切的临床观察和恰当的医疗护理 病情加重的患者 最好能在1小时内到达医院 不能耐受口服药物治疗或不能保证病情变化及时到达医院的患者 应一开始就住院治疗 反复发热或出现新的感染征象的患者 必须再次住院，按标准的静脉广谱抗菌素经验性用药常规进行治疗。 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 初始经验性抗菌药物治疗：路径图 发热（≥38.3℃）和中性粒细胞减少（≤0.5×109/L） 低危 预期中性粒细胞减少≤7天 且病情稳定无内科合并症 高危 预期中性粒细胞减少＞7天 病情不稳定或有临床合并症 门诊应用抗菌药物 如能耐受和吸收，口服药物 有看护，电话，交通工具 患者和医师共同决定 口服环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸 左氧氟沙星 门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定才能进行门诊治疗 住院静脉应用抗菌药物 确诊感染需要静脉应用抗菌药物 胃肠道不耐受 患者和医师共同决定 如有效且满足出院治疗标准 住院静脉应用抗菌药物 经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种） 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类 头孢吡肟 头孢他啶 根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。 例如： 万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗 添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗 甲硝唑用于腹部