血液透析用血管通路护理_操作.ppt

（1）内瘘过早使用：由于内瘘静脉血管壁尚未动脉化，管壁薄，脆性大，弹性差，穿刺针眼不易愈合，导致血管出血发生率较高。 （2）穿刺方式及方法不正确：采用区域式穿刺，局部反复穿刺，皮肤弹性差，造成血管壁穿孔、撕裂等，导致皮下出血或渗血。 （3）压迫止血不当：透析结束后压迫止血方法不正确，压迫穿刺点位置不正确，压迫力度小，时间短。 （一）原因 （4）穿刺针移位：透析治疗中穿刺针不慎脱出或穿刺针刺破血管，导致出血或皮下血肿。 （5）肝素剂量过大或长期服用抗凝药物：如肝素、法华林等药物。 （6）静脉狭窄：由于近心端静脉压高，静脉回流不畅引起穿刺针眼渗血或出血。 （一）原因 （1）穿刺时出血：穿刺时出血及透析时针孔出血往往由于内瘘不成熟、穿刺技术不良所致。 （2）透析时出血：病人肢体活动致使穿刺针移位，刺破血管或脱出。 （3）拔针后出血：压迫止血时间短，压迫位置不正确，压迫力度小。 （二）临床表现 同“早期出血或渗血”评估内容。 （三）评估 （1）应避免过早使用内瘘，提高护士的穿刺技术，遇穿刺不顺利时勿反复用穿刺针在皮下寻找血管，以免造成剧烈疼痛和破坏皮下组织，避免反复穿刺同一针眼。 （2）避免穿刺针脱出，穿刺针应采用一体化胶贴固定，穿刺针尾端与透析管路连接紧密，固定牢固，避免管路悬空在床边。做好宣教，告知病人透析过程中穿刺肢体勿动，意识不清或不配合者，应采用约束带固定穿刺肢体，预防穿刺针脱出。 （四）护理原则 （3）一旦穿刺针脱出应立即停血泵，给予按压止血，假如穿刺处发生血肿，24小时内用冰袋冷敷，24小时后可热敷，采用涂擦消炎、镇痛类软膏、贴土豆片等方式消肿。 （4）对于肝素应用剂量过大引起的出血，延长压迫止血的时间，必要时遵医嘱给鱼精蛋白中和。 （5）拔针时要同时按压住进皮和进血管两个针眼；瘤体张力较高者，增加按压止血力度，延长按压时间；凝血功能差的病人，要适当延长按压时间。如果瘤体已形成、压力较高的病人，建议使用压脉带止血。 （四）护理原则 自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，成为维持性血液透析病人血管通路的首选血管通路。但在长期反复穿刺使用中，血管内膜的损伤造成管壁粗糙不光滑，加之透析时超滤过多引起低血压等原因，容易导致内瘘血栓形成。手术后4周内形成的血栓为早期血栓形成，手术4周后形成的血栓为晚期血栓形成。 八、血栓形成 1.早期血栓形成 （1）自身血管条件差，如高龄、高血压、糖尿病、长期药物治疗等病人，血管硬化，血管纤细及外周血管病变。 （2）手术技术不熟练，操作中引起血管痉挛，不慎损伤血管内膜，吻合口过小或血管成角、扭转导致狭窄。 （3）手术后敷料包扎过紧，局部血肿压迫内瘘导致血流不畅。 （4）病人处于高凝状态、低血压、腹泻、高热等导致血容量不足。 （一）原因 2.晚期血栓形成 （1）长期反复穿刺，致使血管内膜损伤，内膜粗糙不光滑。 （2）透析结束后，内瘘压迫止血不当，压力过大，时间过长。 （3）透析过程中超滤过大，血流动力学变化大，短时间内血容量减少引起低血压，心排出量减少，内瘘低血流量及血流缓慢致血栓形成。 （4）内瘘吻合扣的静脉端由于动脉血流的湍流冲击使内膜增生、增厚，易造成血小板、纤维素在血管内沉积，长期形成血栓。 （一）原因 1.内瘘吻合口静脉侧搏动、震颤、杂音减弱或消失。 2.沿内瘘静脉侧走向可触及条索状物，静脉不可压缩。 3.透析时血流量不足，动脉压可出现低线报警。 4.血栓形成对血管壁的刺激，导致吻合口有明显疼痛感。 （二）临床表现 1.视诊 有无红肿、硬结。 2.触诊 震颤减弱或消失，血管条索状、有硬结。 3.听诊 杂音减弱或消失。 4.早期瘘口处疼痛，超声显示局部血流减弱或无血流通过、有血栓形成。 （三）评估 1.建议最好在手术8-12周后开始穿刺使用AVF特殊情况也应大于1个月，内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可减少内瘘功能不良的发生。 2.穿刺时注意严格无菌原则。 3.穿刺顺序与方法 从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免吻合口附近穿刺，穿刺针与皮肤成20°-30°。可采用动脉在向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。 （四）护理原则 4.穿刺针选择 内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17-18G）穿刺针，较低的血流量（180-200ml/min）。 5.透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜。 （四）护理原则 6.穿刺方法 新内瘘血管管壁薄而脆，开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，因此，最初几次穿刺时最好由有经验的护理人员操作，仔细摸清血管的厚薄、弹性、深浅及血管的走向后再行穿刺。采取的方法是先穿刺肘静脉，然后用左手的拇指或示指在内瘘近心端轻轻横按压，使内瘘充盈，在距吻合口3-5