介护保険福祉用具购入费支给申请书.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）鎌倉市長　　　　　　　　　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　申請者　　 （被保険者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　 電話　　　 　次のとおり、関係書類を添えて申請します。 被　保　険　者 住所 □申請者と同じ　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 □申請者と同じ　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 被保険者番号 生年月日 明?大?昭　　　年　　月　　日　 要介護度 要支援（１?２）　　 要介護（１?２?３?４?５） 負担割合 １割 ２割 ３割 認定期間 　　年　　月　　日　 ～　　　年　　月　　日 福祉用具の種目及び商品名 製造事業者名及び販売事業者名 購入金額 購入日 円 　 年　月　日　 円 　 年　月 日 下記の口座に振り込んでください。 被保険者本人　　 親族【（被保険者との続柄：□配偶者　□子　□子の配偶者　□その他（　　　　　　）】 金融機関名 支店名 　　　　　　（コード　　　） 口座名義 （カタカナで記入） □普通 □当座 口座番号 介護保険福祉用具購入費支給申請書 福祉用具が必要な理由 上記のとおり必要性を認めます □介護支援専門員?地域包括支援センター　□福祉用具専門相談員 【事業所名?氏名】 （注）太線の中だけ記入してください。 ※　領収書（宛名は被保険者本人）、福祉用具のパンフレットの写し等を添付してください。 ※　ゆうちょ銀行に振込む場合は、振込専用口座（店番号３桁、口座番号７桁）を記入してください。 事務処理欄 在宅確認 □在宅 □入院?入所中 履歴 　　年　　月：　　　　　　　円 残額 　　　　　 円 　　年　　月：　　　　　　　円 購入金額 　　　　　　 　　　　　　 円 保険対象購入額 　　　　　　 円 受付 入力 確認 利用者負担割合 １割 ２割 ３割 保険給付額 　　　　　　 円