卫生部高致病性病原微生物试验活动申请表.doc

高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动申请表 实验室名称 XXX 疾病预防控制中心 BSL-3 实验室 实验室所属法人单位 XXX 疾病预防控制中心 实验室地址 银川市XX 区XX 街XX 路XXX 号 邮编 750000 实验室负责人 XXX 联系电话 0951-6****** 实验室生物安全认可证书编号 / 有效期限 / 卫生部资格证书编号 / 有效期限 / 实验活动类别 √研究 □ 教学 √检测 √诊断 □ 其他: 实验活动的任务来源 疾病监测、高致病性病原微生物的突发公共卫生事件应急检测 所用病原微生物名称 高致病性禽流感病毒 病原微生物的来源 病人和环境标本 实验活动起止时间 20**年**月 至 20**年**月 实验活动主要内容（含实验方法、主要操作程序、危害评估等）： 1、禽流感样品的分离 1.1 样品处理：************* 1.2 禽流感病毒MDCK 细胞分离：************ 1.3 禽流感病毒SPF 鸡胚分离：************** 2、禽流感病毒微量中和抗体实验 2.1 待检血清的稀释：********* 2.2 病毒抗原的稀释和加板：*********** 2.3 病毒回滴对照：********** 2.4 细胞准备及加板：********* 2.5 细胞固定：****** 2.6 酶联免疫吸附试验（ELISA）：*********** 2.7 结果判断：********* 3、禽流感病毒耐药实验 3.1 病毒活性滴定 3.2 IC50 的测定 3.3 结果判断：********** 4、危害评估 4.1 禽流感标本处理及分离的过程中涉及的可能生物风险：********** 4.2 禽流感病毒的血清学抗体检测及耐药实验过程中涉及的可能生物风险：************* 4.3 为避免上述风险，应采取以下措施进行控制：************ （纸面不敷，请另附页） 开展实验活动的条件： 三级生物安全实验室、生物安全柜、双扉脉动真空高压灭菌器、全自动高压灭菌器、过氧化 氢蒸汽发生器、废水处理系统、CO2 培养箱、倒置显微镜、冷冻离心机、冰箱等。 病原微生物菌（毒）种及样本管理方案： 1、病原微生物菌毒种（样本）的采集：********************* 2、病原微生物菌毒种（样本）的运输：************************ 3、病原微生物菌毒种（样本）的保存及管理：************************ 4、病原微生物菌毒种（样本）的使用：************************ 5、病原微生物菌毒种（样本）的销毁：************************ 实验室感染控制方案： 1、生物安全防护方案：********** 2、实验室安全工作行为：************ 3、实验室应急处置程序：************* 4、暴露及暴露后监测和处理方案：*************** 实验室负责人简历： 1、基本信息：XXX，男，19**年**月出生，现任职于XXX，主要从事XXX。现任卫生检验主任技师，擅长长*******************。 2、主要学历与工作经历：********************* 3、社会兼职与学术成绩：********************* 主 要 实 验 人 员 简 况 姓名 学历 技术职称 从事专业 具体工作内容 培训情况 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 随本申请表提交的资料清单 √ 实验室所属法人机构生物安全委员会审查意见； √ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）； √管理体系和制度、试验活动相关设施设备清单。 申 请 单 位 意 见 法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 省级卫生行政部门审查意见 单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章）