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No.000000001
学生学籍变动审批表
姓名
学号
证件
号码
性别
男□
女□
培养单位
培养类别
非定向□自筹□
定 向□委托□
民族
联系方式
生源地区
省（自治区、直辖市）
变动类别
休学□ 复 学□ 保留入学资格 □ 恢 复 入 学 资 格 □
退学□ 提前毕业□ 调整攻读专业 □ 同地区变更培养单位□
请填写选择类别代表的字母：—————
以上为必填项目，以下为选择填写
休学时限
年 月 日至 年 月 日
入学时间
年 月 日
拟毕业时间
年 春季□ 夏季□
原攻读专业
拟调整攻读专业
拟变更培养单位
变动理由
申请人签字： 年 月 日
（如表格空间不够，请另附A4纸说明）
指导教师意见
签字： 年 月 日
注：1、调整攻读专业时指导教师意见为新攻读专业指导教师意见；
2、变更培养单位时指导教师意见为新培养单位接收指导教师意见。
培养单位意见
主管所领导签字：
（培养单位公章）
年 月 日
拟接收
培养单位意见
主管所领导签字：
（培养单位公章）
年 月 日
注：仅限于同地区变更培养单位时填写。
研究生院意见
（学籍管理专用章）
主管院领导签字： 年 月 日
第一页：中国科学院研究生院学生处留存。第二、三联：培养单位存档。 第四联：学生本人留存。
本表为复写一式四份，填写时请用力填写并加垫板隔离
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