山口合并処理浄化槽设置整备事业补助金交付要纲.doc

下水道整備課 別記様式第１号（第６条関係） 　　年　　月　　日 　山口市上下水道事業管理者　様 〒　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　印 （電話　　　　　　　　　　　） 雨水流出抑制施設設置補助金交付申請書 　山口市雨水流出抑制施設設置補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。 施設設置場所 山口市 住宅等所有者 （賃貸の場合）自署 住所　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　?　Tel（　　　　　　　　　） 設置する施設 ※該当する□にレ印を記入し、　 に数量を記入すること □雨水貯留槽（地上式） 　基　容量　　??容量　　? □雨水貯留槽（地下式） 　基　容量　　??容量　　? □浄化槽等転用雨水貯留槽（公共下水道等供用開始から □３年以内?□左記以外） □雨水浸透ます（□新設住宅?□既設住宅） 　基 交付申請額 （補助金）金　　　　　　　　　　円 （算定式） 完了予定日 　　年　　月　　日 施工委託業者 （委託施工の場合） 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 業者名　　　　　　　　　　　Tel（　　　　　　　　　） 【添付書類】 　①収支予算書又は見積書の写し（２者以上） 　②使用材料承認図（カタログ等） 　③見取り図（配置図?配管図） 　④市税の滞納がないことの証明書 　　　※申請年度の前年の１月１日現在の住所が市外の者にあっては、申請年度の前年度の滞納のないことの証明書を併せて添付すること。 　⑤雨水流出抑制施設設置に関する誓約書 　⑥その他市長が必要と認める書類 雨水流出抑制施設設置に関する誓約書 　山口市上下水道事業管理者　様 　私は、山口市雨水流出抑制施設設置補助金の交付を受けるに当たり、次の事項について理解し、遵守することを誓約します。 １　補助金の交付を受けて設置した施設（以下「補助対象施設」という。）の機能を常に良好な状態で保持するため、適切な維持管理を行います。 　　※雨水貯留槽については、降雨が予想される場合の事前排水を行い、雨水の貯留に努めます。 　　※雨水浸透ますについては、ますの清掃等を行い、雨水の浸透機能の維持に努めます。 ２　補助対象施設の設置期間は１０年以上とします。 ３　補助対象施設の設置後、第三者に当該施設の一部又は全部を譲渡いたしません。 ４　補助対象施設に関する立ち入り検査について同意し、調査等について協力します。 ５　補助対象施設に不具合が生じた場合、又は施設に起因して第三者に損害等を与えた場合は、自己の責任において対応します。 ６　補助対象施設を設置する建物が、「建築物における衛生的環境の確保に関する法律」第２条第１項の特定建築物に該当する場合は、建築物環境衛生管理基準により適切に管理します。 　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　印 別記様式第４号（第９条関係） 　　年　　月　　日 　山口市上下水道事業管理者　様 〒　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　印 （電話　　　　　　　　　　　） 雨水流出抑制施設設置補助金交付変更承認申請書 　　　　　年　　月　　日付け指令下整第　　号で交付の決定を受けた雨水流出抑制施設設置補助金について、申請内容を変更したいので、山口市雨水流出抑制施設設置補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり申請します。 変更の種類 変更　?　廃止　（該当するものを○で囲む） 施設設置場所 山口市 住宅等所有者 （賃貸の場合）自署 住所　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　?　Tel（　　　　　　　　　） 設置する施設 ※該当する□にレ印を記入し、　 に数量を記入すること □雨水貯留槽（地上式） 　基　容量　　??容量　　? □雨水貯留槽（地下式） 　基　容量　　??容量　　? □浄化槽等転用雨水貯留槽（公共下水道等供用開始から □３年以内?□左記以外） □雨水浸透ます（□新設住宅?□既設住宅） 　基 交付申請額 （補助金）金　　　　　　　　　　円 （算定式） 完了予定日 　　年　　月　　日 施工委託業者 （委託施工の場合） 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 業者名　　　　　　　　　　　Tel（　　　　　　　　　） ※変更となる項目について記入すること。 【添付書類】 　①収支予算書又は見積書の写し（２者以上）【変更後】 　②使用材料承認図（カタログ等）【変更後】 　③見取り図（配置図?配管図）【変更後】 　⑥その他市長が必要と認める書類 別記様式第６号（第１０条関係） 　　年　　月　　日 　山口市上下水道事業管理