宽QRS波心动过速的诊断与鉴别.ppt

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别 2012-09-01 宽QPRS波心动过速始终是心内科医生讨论的热点话题，实际上是室上速与室速的鉴别问题，其目的是为临床鉴别诊断提供依据。 有学者将宽QRS波心动过速分为宽QRS波室速（VT-W-QRS.T）与宽QRS波非室速（NVT-W-QRS.T）两大类。Griffin和Topol等又将宽QRS波室速分为缺血性和非缺血性两种。缺血性宽QRS波心动过速80%是室速。Compman和Cabrera发现，QRS波有切迹或挫折是心肌缺血的特征性心电图表现，有此图形的宽QRS波心动过速98%是室速（W-QRS-VT）。 分析宽QRS波心动过速的步骤应包括：1.首先应浏览全部心电图及长II导联；是否有室速/WPW的证据；2.仔细寻找有无房室分离（特别是低振幅导联）；3.由I、II、III、aVF目测电轴；4.aVF导联是否有提示室速的波形（R、RS、QS、QR、qR）;5.胸导联Vi/Vt及V1/V6导联提示室速的波形；6.如心律极不规则（多形性VT+WPW）按各种标准/算法有10%的误诊率，不能肯定时，按室速处理。 然而在病情急迫的急救现场，临床医师常被繁琐的鉴别程序困扰，有时很难迅速识别室速还是室上速。多年来，人们一直在为寻找更简化的诊断流程而努力。 必须审慎对待以下问题：1.要全面评估W-QRS.VT发作时，是否存在可逆性的触发事件（特别是急性冠脉综合症）；2.再发的W-QRS.VT的危险分层非常必要,尤其是左室功能状态(有研究表明LVEF可作为W-QRS.VT一级预防的标准)；3.如有心肌缺血存在,需要评估其缺血的程度和严重性。 从以下几个方面阐述： 1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义 2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速 3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速 4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速 5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速 6.Coumel定律与宽QRS波心动过速 7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别 8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速 9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速 1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义 病史是鉴别宽QRS波心动过速的基石。 一.有助于鉴别宽QRS波心动过速的病史 1.猝死生还 猝死生还者的宽QRS波心动过速绝大多数是室速/室颤 2.血流动力学不稳定 3.心动过速发作与终止方式 突发突止和药物终止心动过速 （腺苷/ATP能终止室上速，而对室速通常无效） 4.基础疾病 先天性心脏病、器质性心脏病、 离子通道病 5.服用的药物 二.容易诱发室速的因素 先兆症状、电解质情况、药物诱发 三.既往心律失常情况 频发室性早搏、房扑/房颤、房室或束支分支阻滞、窦性心动过缓、心室预激 1.病史在宽QRS波心动过速鉴别中的意义 2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速 3.“兔耳征”鉴别宽QRS波心动过速 4.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速 5.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速 6.Coumel定律与宽QRS波心动过速 7.逆向型房室折返性心动过速与室速的鉴别 8.Verekei四步法鉴别宽QRS波心动过速 9.aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速 2.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速 心电图的QRS波代表心室除极过程，其宽度也称QRS时限。临床中根据QRS波时限是否=120ms,而将心动过速分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。宽QRS波心动过速包括：室速、室上速伴差异传导或原有束支阻滞（或非特异性室内阻滞）、逆向型房室折返性心动过速、房颤伴旁路前传及起搏相关性心动过速等。其中，室速是QRS波心动过速的最常见原因，约占全部原因的80%，而仅5%的室速QRS波时限小于120ms。因而，为了指导心动过速的诊断和处理，有必要按QRS波时限对心动过速进行初步分类。 一. QRS波时限的定义及测量 QRS波时限是指QRS波起点到终点（即ST段起点-J点）这一时程，正常值60-100ms最多不超过110ms。正常心律时，QRS波时限大于120ms则视为延长，表明心室的电传导存在束支阻滞或室内差异传导。 二.影响QRS波时限的因素 1.心肌细胞动作电位0相上升速率 心肌细胞0相上升速率减慢，浦氏纤维和心室肌纤维的传导速率减慢，表现为心电图QRS波时限延长。药物、心肌缺血、电解质紊乱等情况会影响0相上升速率，而可能影响QRS波时限。 2.心脏特殊传导系统 希氏束向下分为右束支和左束支，分别延室间隔的两面向下延伸最终形成浦氏纤维。右束支延间隔带及中间带前行至三尖瓣前乳头肌基底部，向前、外、后分支