腹腔镜胆囊切除术中吸引器的临床应用-第三军医大学学报.doc

腹腔镜胆囊切除术中吸引器的临床应用 余德刚，蔡治方，顾 进，赵礼金 （563003贵州 遵义，遵义医学院附属医院肝胆胰外科） [关键词]　腹腔镜；胆囊切除；吸引器 [中图法分类号] [文献标志码] A [通信作者] 赵礼金，E-mail: lijinzhao29@ 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其手术创伤小，恢复快已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。清晰、成功地解剖、分离Calot三角区是LC术成功与否及避免胆管损伤的关键所在。经典传统的Calot三角区解剖分离主要依靠电凝钩来进行，存在造成胆总管损伤发生及局部渗血较多、术野不清等缺点。我院自1992年开展LC术，笔者自2003~2009年共实施有LC术1 508例，在操作实践中运用吸引器进行Calot三角的分离解剖，取得了良好的效果。现将具体操作方法和应用体会总结如下。 1资料与方法 1.1临床资料 根据术中解剖分离工具的不同，将病例分为刮吸组、电凝组，2组性别、年龄、病程、疾病种类构成比比较差异无统计学意义。具体见表1 。 表1 LC病例临床资料 组别 例数 性别 男/女 平均年龄（岁） 慢性结石性胆囊炎[例（%）] 慢性结石性胆囊炎经抗炎治疗[例（%）] 胆囊颈部结石嵌顿[例（%）] 慢性萎缩性胆囊炎[例（%）] 刮吸组 1 508 540/968 46.8 1 050 (69.63%) 325 (21.55%) 87 (5.77%) 46 (3.05%) 电凝组 1 859 702/1 157 48.1 1 334 (71.76%) 373 (20.06%) 92 (4.95%) 60 (3.23%) 1.2 手术方法 常规建立人工气腹，暴露Calot三角区，用剪刀将肝十二指肠韧带与胆囊壶腹部交界处浆膜剪开一小口，伸入吸引器头适当扩大浆膜层裂口，逐层将胆囊动脉及胆囊胆管表面及周围的脂肪疏松组织吸刮干净。刮吸方向应由胆囊至胆总管方向进行，以避免撕裂胆总管，尤其在Calot三角区急性炎症水肿较重、组织脆性较大时更应注意。刮吸动作应由浅入深，适当加用旋转动作，但手法宜轻盈，切记粗暴操作。由此逐步暴露出胆囊动脉、胆囊管、胆总管、肝总管，然后再分别进行胆囊血管、胆囊管的上夹离断。此外，针对胆囊壁较厚的情况，也可采用同样的刮吸分离方法进行胆囊剥离。 2 结果 2组均出现有中转开腹、胆道损伤、再次剖腹探查、术后胆漏病例，本组15例中转开腹原因是因胆囊三角完全瘢痕化无法分离胆囊管，2例是因胆管系统变异，即双胆囊管与胆囊管独立开口于十二指肠，无法辨认正常三管关系。而电凝组主要是因无法控制的活动性出血而被迫中转开腹。本组3例胆道损伤均为胆总管过度牵拉导致胆总管狭窄，而电凝组12例主要为胆总管横断。再次剖腹探查是指LC术后血压进行性下降及腹部体征进行性加剧而被迫开腹探查的病例，其主要原因为胆囊活动性出血。所有12例胆漏病例均采用内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)治疗而痊愈。具体结果见表2 。 表2 LC病例临床结果 组别 例数 中转开腹 胆道损伤[例（%）] 再次剖腹探查[例（%）] 术后胆漏[例（%）] 刮吸组 1 508 17 (1.14%) a 3 (0.21%)a 2 (0.13%) a 2 (0.13%) a 电凝组 1 859 105 (5.65%) 19（1.02%) 10 (0.54%) 10 (0.54%) a：P＜0.05，与电凝组相比较 3 讨论 经典传统的腹腔镜下组织分离技术主要以高频电刀为主要代表，但其运用过程中产生的热效应常造成组织周围组织过多的热损伤。新近发展的双极电切、超声刀、氩气刀等虽然具有使组织汽化温度接近体温、能量传导和凝固范围少、热损伤区域小、使用安全等优点[1-4]，但其对操作人员的技术要求较高，且设备价格昂贵等缺点局限了在腹腔镜外科中的广泛应用。目前在开展腹腔镜外科手术的医疗机构中仍以配备高频电刀为主。 自彭淑牖创造了刮吸解剖手术法以来，我们结合近年来对LC操作技术的改进和手术经验的积累，为安全、简便进行腹腔镜胆囊切除术提供了理论依据，并取得了满意的结果，现将手术体会总结如下：在用电凝钩进行分离时，为避免电热损伤的发生，一般往往不敢打开肝十二指肠韧带进行精细分离，只追求一般大体解剖管道即可，未做到胆囊管及胆囊动脉“骨骼化”，从而为胆道损伤、胆囊管残留过长等出现留下隐患。此时采用吸引器刮吸方法，既刮吸去除炎性渗液及渗血，又能保持手术野清晰，由于刮吸方法为钝性解剖分离，从而能够避免因电凝钩尖锐的尖端刺破管道而引起的胆道损伤、胆漏及出血，临床手术中往往会因出血、肝十二指肠韧带肥厚使手术野模糊，腔镜操作难以进行，被迫中转开