2018年病历规范课件.ppt

入院记录 5.家族史： 记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病；家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病、有无家族性遗传性疾病、如糖尿病、血友病、高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。已故直系亲属的死亡原因 精品 入院记录 6.体格检查： 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 精品 脉搏与心率不一致 精品 专科查体缺少专科乳腺包块的记录? 表面皮肤改变？ 精品 入院记录 7.辅助检查： 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查时间。 精品 入院记录 8.初步/最后诊断： 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 精品 入院记录 对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后用“？”。对一时难以明确诊断，也难以判别形态和功能方面改变的疾病，可暂时以其突出的症状或体征冠以“待诊”或“待查”，并在其下排列一、两个可能性比较大或待排除疾病的病名。例如 发热待查：（1）伤寒？（2）恶性组织细胞增多症？ 精品 病程记录 1.首次病程记录： 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 精品 1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2）化验及检查结果: 3）诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(护理级别、饮食情况、主要化验检查、治疗措施、病情危重告知情况等) 精品 日常病程记录： 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 精品 病程记录注意事项（1）： 及时记录病情变化：记录病人的症状、体征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。 精品 病程记录注意事项（2）： 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。有病情变化的，重要医嘱变动的，要随时记录。 会诊记录应单独记录会诊意见及会诊医生姓名、职称以及执行情况。 对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后进行。有创治疗、输血等需单独记录。 精品 精品 精品 精品 精品 精品 精品 精品 病历书写规范 精品 病历、病案定义 病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和。 精品 病历书写的重要性 衡量医院医护质量的客观指标 临床教学、科研的宝贵资料 诊治疾病重要的科学依据 病人的健康档案 处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律证据 精品 “问题病历” 的负作用 法院不作为采信证据 官司败诉 患者怀疑病历作假 医疗事故争议 社会不相信医生 有损医院形象 病历是自我保护的手段！！！ 精品 病历种类 门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病历。 住院期间病历 ：病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检查报告单等。 精品 现代病历分为两大类 1、纸质病历，即目前大部分医院采用的形式。 2、无纸病历，即电子病历，我国正在试点，该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待