2018护理文书书写规范及要求(必威体育精装版版)课件.ppt

患者外出或请假后的表示方法： 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。 精品 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 脉搏 精品 （3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。 脉搏 精品 呼吸 （1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。 精品 （2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 呼吸 精品 血压 （1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单 精品 特殊项目栏 精品 入量 （1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 精品 出量（尿量） （1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。 （4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。  精品 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 精品 大便 （1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 精品 （3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次 ※/E”表示灌肠后大便多次 “※”表示大便失禁 “☆”表示人工肛门 精品 体重 （1）单位：千克（kg）。 （2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。 （3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。 精品 空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。 精品 精品 医嘱单 精品 长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 精品 长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 长期医嘱单 精品 临时医嘱单 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。? 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 精品 输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。 各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。 精品 护理记录单 精品 护理记录单 精品 护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 精品 精品 眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期 精品 护理记录单 项目栏： （一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。 精品 直接录 精品 护理记录单 （七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 精品 （八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量 出量项目包括：