福祉用具购入申请书.doc

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 ? ? ? ?? 保険者 番号 3 4 3 0 9 5 被 保 険 者 氏 名 個人番号 被保険者番号 生　年　月　日 明?大?昭　　年　　月　　日生 性　別 男　?　女 住 所 〒 番地 安芸郡坂町 丁目 番 号 電話番 要介護状態区分 要支援 ? 要介護１ ? 要介護2 ? 要介護３ ? 要介護４ ? 要介護5 認定の有効期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 福　祉　用　具　名 （種目名及び商品名） 製造事業者名及び 販売事業者名 購　入　金　額 購　入　日 円 平成 　 年　 月 　 日 円 平成　 年 　 月 　日 円 平成 　 年 　 月 　日 福祉用具が 必要な理由 坂町長　様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（支援）福祉用具購入費の支給を申請します。 平成　　年　　月　　日 　　　　 住所 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 注意?この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載 して下さい。（ただし、居宅サービス計画を添付している場合は、記入の必要はありません。 居宅介護（支援）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。（本人名義の口座に限る） 口 座 振 込 依　頼　欄 　　　　銀 行 　　　　信用金庫 　　　　信用組合 農 協 本店 支店 出張所 種目 口　　座　　番　　号 １普通預金 ２当座預金３その他 金融機関コード 店舗コード ????? 口座名義人