2016有机磷中毒专家共识课件.ppt

全血胆碱酯酶（ChE）活力 体内胆碱酯酶分为真性乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性丁酰胆碱酯酶（BuChE），AChE主要存在于红细胞、脑灰质、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱（ACh）的能力最强；BuChE 存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾等，能水解丁酰胆碱，但难以水解ACh。神经突触和神经肌肉接头处AChE受抑程度能够反映中毒程度，由于受技术条件的限制，该部位ChE活力难以直接测得。 全血ChE活力包括红细胞AChE活力（60%～80%）和血清BuChE活力（20%～40%），能较好反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一，可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。动态观察全血ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。需要注意的是，目前国内大多数医院检测的多为血清Bu-ChE活力，其活力能否准确反映病情尚有争议。。 推荐意见 １ 胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断特异的实验指标，ChE活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。 精品 毒物检测 患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPs或其特异性代谢产物成分，OPs的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗。然而，绝大多数AOPP通过病史、临床表现及胆碱酯酶活力即可确诊，同时由于技术条件的限制，此项技术在临床上并未被广泛应用。但是对于群体中毒、民事或刑事案件等特殊事件，必要时应行毒物检测以明确。 精品 非特异性指标 一些非特异性指标可为病情评估提供参考，但由于缺乏特异性，临床实践中可根据情况选用。如重度AOPP时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等可明显升高，且与病情严重程度相关；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标；血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据；血气分析可作为呼吸功能的判断指标；血及尿β2微球蛋白含量测定、胱抑素C可作为AOPP患者早期判断肾功能损害的敏感指标，肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标；T淋巴细胞计数及亚群测定可作为AOPP并发MODS患者免疫功能评价指标等。以上非特异性指标的检测可以作为AOPP脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。 精品 诊断与鉴别诊断 一般依据OPs的接触史、临床表现及ChE活力测定临床AOPP诊断通常不难，需要注意的是，即使患者或家属不能提供明确的OPs接触史，但患者出现胆碱能兴奋临床表现及胆碱酯酶活力明显下降，也需考虑本病，但要除外其他毒物（如氨基甲酸酯类农药）中毒及疾病。 精品 诊断 明确的OPs接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求家属提供残留的农药瓶等直接证据； 具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现； 胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。 推荐意见 ２ 通过明确的OPs接触史，典型临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检测即可临床诊断此病。 精品 病情分级 除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。 上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%～50%； 以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%～70%； 推荐意见3 如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。 精品 鉴别诊断 AOPP应与中暑、急性胃肠炎或脑炎、脑血管意外、阿片类中毒等鉴别，尚需与氨基甲酸酯类杀虫剂、沙蚕毒素类、毒蕈中毒等中毒鉴别。除此之外，在诊断过程中应注意合并症的鉴别诊断，如吸入性肺炎、外伤、合并其他毒物中毒等。 1、氨基甲酸酯类杀虫剂： 与AOPP临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。 2、其他类型杀虫剂： 多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。 精品 治疗 中毒的基本抢救 特效解毒剂的使用 尚待循证验证的新技术 精品 中毒的基本抢救 精品 美国临床中毒学会( American Academy of Clinical Toxicology，AACT) 和欧洲中毒中心与临床中毒学家协会( European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists，EAPCCT) 自成立以来，对于急性中毒的救治发表了一系列的指南，不提倡洗