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持续床旁血液滤过的护理 基本概念 学习目标 了解血液滤过的定义 熟悉血液滤过的种类 熟悉血液滤过的并发症 血液滤过：是血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。 血液滤过种类： 连续动静脉血液滤过（CAVH）：是指将动脉血液引入一小型高效能、低阻力的滤过器，依靠人体自身动静脉压力差作为循环动力，清除体内潴留水分及部分代谢产物，并将已经净化的血液经静脉输回体内。其工作原理为超滤，是通过滤器膜两侧压力差来清除水分和部分溶质的。 连续动静脉血液滤过透析（CAVHD）：是由于CAVH对小分子尿毒物质的清除较差，清除氮质不多，故发展而来。CAVHD是在CAVH的基础上实施的超滤和透析，是通过滤器膜两侧的压力差及浓度梯度达到清除水分和溶质的目的，从而可以清除过多的水分，保证足够热卡补液，又能清除一定的氮质，保持机体内环境的稳定。 连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）：是在CAVH原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定的血流量，建立的一种持续性血液滤过疗法。其简化了CAVH的技术，明显减少了血管通路上的并发症。CVVH使用血泵可使血流量达到100~150ml/min，平均超滤可达到11ml/min左右，尿素氮的清除率可达20~30mmol/L。 连续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）：原理基本与CAV血液透析相同，但血管通路的建立则与CVVH一样，其可避免动静脉短路引起的血液分流，它不仅可以更完善的清除患者体内过多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并发症减低到最少。 血滤的基本原理：溶质的传递方式基本上有两大类形式，即弥散和对流，血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主要是通过对流的方式来清除水与溶质的。这与血液透析的溶质传递方式不同，血液透析主要是通过弥散作用来清除溶质的。由于血液滤过滤器的通透性较高，不同分子量物质的清除率基本相似。而血液透析的清除率与分子量的大小成反比，与膜的筛系数无明显关系。血液滤过对中分子物质的清除优于血液透析。而血液透析对于小分子的清除较好。 血液滤过的并发症 血容量性心功能不全，急性肺水肿。 严重酸碱及电解质紊乱：代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、高钠或低钠血症、高钾血症 中毒，尤其是多种药物的复合中毒 急、慢性肾功能衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定、血流动力学不稳定、需要实施全静脉营养、伴有多器官功能衰竭 尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。 肝性脑病、肝肾综合症 感染性休克 急性呼吸窘迫综合症 多器官功能衰竭 血液滤过的并发症 导管相关的并发症 穿刺部位出血、血肿 穿刺引起气胸、血气胸等 导管相关感染 导管异位 血液滤过器及管道相关的并发症 滤器内漏血，与滤器中空纤维中压力过高有关 滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁或未应用肝素抗凝有关 泵管破裂，与泵管是用时间过长有关 与抗凝相关的并发症 肝素用量过大引起全身多个部位出血 滤器内凝血 血小板降低 全身并发症 超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压 补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱 长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系统紊乱 血液滤过的临床实施及护理要点 学习目标 熟悉前稀释法和后稀释法的优缺点 掌握床旁血液滤过的护理要点 血液滤过的临床实施 建立血管通路： CVVH血管通路的建立：标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm；常用穿刺部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉；血液滤过一般血流量为50~150ml/min。 CAVH血管通路的建立：股动脉-静脉通路，依靠动-静脉压差，血压正常时血流量可达90~120ml/min，原则上CAVH的血流量应保持在20~90ml/min的范围内。 血泵应用：CVVH时，需要应用血泵作为血液流动的动力 血液过滤器：目前多采用空心纤维型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚砜膜等，过滤膜的滤过性能接近肾小球基底膜。过滤膜的一般要求： 具有较好的生物相容性，无毒； 截流分子量明确，中小分子量物质能顺利通过，而蛋白等大分子量的物质不能通过； 具有高通透性，高滤过率及高压性的物理性能； 血滤器内容积较小，一般血滤器的内容积为40~60ml。 置换液：血液滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤率为10~20ml/min，需补充与细胞外液相似的液体，称“置换液”。 置换液量（ml/hr）=同期超滤液量-补液量+其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸） 置换液的补充途径： 前稀释法：血液先被稀释，然后再经过滤器滤出滤液。优点：降低血液粘滞度，从而使滤器内不易发生凝