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苏州工业园区被征地农民区外一次性补缴基本医疗保险费用补贴申请表基本信息姓名身份证号码退休年月联系电话退休一次性补缴基本医疗保险情况补缴年限月补缴总额元申请人声明本人承诺以上信息属实特此声明申请人签名年月日征地所属街道协办机构审核意见经审核申请人情况属实符合享受园区被征地农民区外退休基本医疗保险补缴费用补贴经办人盖章年月日公积金管理中心审核意见经办人盖章年月日说明本表适用于园区被征地农民在园区以外统筹地区退休申请基本医疗保险补缴费用补贴本表一式三份中心征地所属街道协办机构申请人各留存一份提供材料本
M2苏州工业园区被征地农民区外
M2
一次性补缴基本医疗保险费用补贴申请表
基本信息
姓 名
身份证号码
退休年月
联系电话
退休一次性补缴
基本医疗保险情况
补缴年限: 月;补缴总额: 元。
申请人声明
本人承诺以上信息属实,特此声明。
申请人签名: 年 月 日
征地所属街道协
办机构审核意见
经审核,申请人情况属实,符合享受园区被征地农民区外退休基本医疗保险补缴费用补贴。
经办人(盖章):
年 月
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