新版《病历书写规范》各种记录表格的书写要求课件.ppt

13、会诊记录 急会诊：10分钟内到达 普通会诊：48小时内完成会诊 会诊医师的资质： 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。 会诊单格式:会诊单.doc 精品文档 14、术前小结 术前小结:手术前24小时内完成术前小结。 年 月 日 时 分 术前小结 简要病情: 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 医师签名： 精品文档 15、病例讨论 （1）疑难危重病例讨论： 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；4级手术的；科室认为疑难危重病例。 主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员。 格式:疑难病例讨论格式.doc 精品文档 （2）术前病例讨论 一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论。 病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论。 重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续。 术前病例讨论书写格式.doc 15、病例讨论 精品文档 病例讨论常见的问题： 模版套用现象时有发生，套用后楣栏的姓名，住院号没作修改。 部分疑难危重病例没有进行讨论。 讨论的病例记录内容简单，有的记录内容相近，甚至相同疾病一字不差。 主持人非科主任或副主任医师资质人员。 精品文档 16、麻醉访视（术前、术后） 手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。 另立单页记录。 格式 麻醉术前术后访视记录.doc 精品文档 17、手术安全核查及手术风险评估 三方核查，三步核对： 手术医师、麻醉医师、巡回护士 麻醉实施前、手术开始前、病人离室前 核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量。 三方确认签名 格式：手术安全核查和风险评估.doc 精品文档 18、麻醉记录 手术病人麻醉过程中的记录 格式：麻醉记录.doc 精品文档 19、手术记录 手术者在术后24小时内完成书写。 主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录。 手术者签名。 特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名。 格式：手术记录.doc 精品文档 20、术后病程记录 术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录。连续记录三天。 内容：手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的事项等。 精品文档 21、知情同意书 手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字； 患者因病无法签字时，由其授权人签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，医疗机构负责人或者是授权的负责人签字。 精品文档 22、医嘱——医学指令 长期医嘱 临时医嘱 医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名。 医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。电子病历直接打印。 精品文档 长期医嘱、临时医嘱格式 精品文档 2、病历书写基本原则与要求 （6）规范性： 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录。 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。 精品文档 四、各种记录表格的书写格式及要求 精品文档 1、门急诊病历和留观病历 门急诊病历和留观病历 门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别， 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印。 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观病历由按归档病历管理进行保管。 精品文档 住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历。 教学医院由教育处管