20111117无创机械通气的临床应用.ppt

BiPAP与BIPAP的区别 特点 BiPAP BIPAP 压力变化特点 IPAP与EPAP 双水平CPAP 同步性能 与病人完全同步 不同步 压力转换控制 Auto-trak，全智能 时间撤换，人工调节 适应征 非常广泛 局限 病人舒适度 非常舒服 不舒服 BiPAP与BIPAP的区别 P T IPAP EPAP P2 P T P1 T1 T2 BiPAP BIPAP 通气效果判断 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判断 ??主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高 －低压力转换是否一致 通气效果 －及时调整、与患者交流 终止无创通气的标准 出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指 标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机较有创通气更为灵活 对呼吸功能的影响 对病人呼吸方式的影响 无创通气可使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功 增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法 无创通气的生理学效应 对呼吸动力学的影响 压力指标 ◎吸气压力（Inspiratory positive airway pressure IPAP） 通过压力支持用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。　 ◎呼气压力（expiratory positive airway pressure,EPAP） 通过设定呼气末正压增加病人的功能性残气量（FRC），从而减少肺内分流 无创通气的生理学效应 对呼吸动力学的影响 气道阻力（resistance,R） 正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低 顺应性（compliance, C） 正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。 无创通气的生理学效应 对肺容积的影响　　机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺容积增加，而EPAP的应用使呼气末肺容积增加尤为明显 无创通气的生理学效应 对气体分布的影响 时间常数（time constant TC）TC=R×C，决定气体在肺内的分布，正常为0.4秒。在一个TC内，肺泡充气至最终容积的63％，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100％。局部肺区TC的不同造成气体在肺内分布不均。机械通气通过改善顺应性和降低阻力而改善气体分布 自主呼吸参与的程度　自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布 无创通气的生理学效应 对弥散功能的影响 弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关 正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加. 无创通气的生理学效应 对循环系统的影响（心肺交互作用） 1.胸内压的变化对循环系统的影响 正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反 对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加 无创通气的生理学效应 2.呼吸功耗 自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭 无创通气可降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担 无创通气的生理学效应 患者不能耐受 鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差 与无创通气操作有关的几个问题 给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用 CO2潴留所致意识障碍 无创通气应用中的“模糊性”?? 无创通气给予患者更多的自主权 要求医-患间在短时间内建立相互尊重、 相互信任的关系 无创通气的调节余地较小，增加了治疗 的难度 无创机械通气的发展趋势 早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭 COPD呼吸衰竭的参数调节 保证呼气有足够的时间，避免产生肺动态的过度充气，通常呼吸频率20次/分，呼气时间2秒 IPAP从低压（8－10cmH2O）开始，逐渐增加压力，大部压力 20cmH2O；少数COPD病人因气道阻力高，需