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索 赔 申 请 报 告
（承包[ ]赔报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据有关规定和施工合同的约定，我方对 事件，申请□赔偿金额为（大写） 元（小写 元）/□索赔工期 天，请贵方审核。
附件：索赔报告，主要内容包括：
1.索赔事件简述及索赔要求。
2.索赔依据。
3.索赔计算。
4.索赔证明材料。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见：
监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
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