国家自然科学奖提名书(年度).docx

PAGE 14 国家自然科学奖提名书 ( 年度) 一、项目基本情况 学科评审组： 序号： 编号： 提 名 者 项目名称 中文名 英文名 主要完成人 学科分类 名称 1 代码 2 代码 3 代码 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 已呈交的科技报告编号： 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 国家科学技术奖励工作办公室制 二、提名意见 （适用于提名机构和部门） 提 名 者 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 提名该项目为国家自然科学奖 等奖。 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 二、提名意见 （适用于提名专家） 姓 名 身份证号 院 士 学 部 最 高 奖 □是 □否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 联系电话 责任专家 □是 □否 提名意见： 提名该项目为国家自然科学奖 等奖。 声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则，以及《国家科学技术奖提名制实施办法（试行）》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 三、项目简介 （限1页） 四、重要科学发现 1. 重要科学发现（限5页） 2. 研究局限性（限1页） 五、客观评价 （限2页。围绕科学发现点的原创性、科学价值、国内外自然科学界公认度以及推动学科发展的作用进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议等公开发表的学术性评价意见，国内外重要科技奖励等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。） 六、代表性论文专著目录（不超过8篇） 序号 论文专著 名称/刊名 /作者 影响因子 年卷页码 （xx年xx卷 xx页） 发表时间（年月 日） 通讯作者（含共同） 第一作者（含共同） 国内作者 SCI 他引次数 他引总次数 论文署名单位是否包含国外单位 1 2 3 4 5 6 7 8 合 计 补充说明（视情填写）： 承诺：上述论文专著用于提名国家自然科学奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。 第一完成人签名： 七、代表性论文专著被他人引用的情况（不超过8篇） 序号 被引代表性论文专著序号 引文名称/作者 引文刊名/影响因子 引文发表时间 （年 月 日） 1 2 3 4 5 6 7 8 八、主要完成人情况表 姓 名 性别 排 名 国 籍 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 归国人员 归国时间 技术职称 最高学历 最高学位 毕业学校 毕业时间 所学专业 电子邮箱 办公电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 工作单位 行政职务 二级单位 党 派 完成单位 所 在 地 单位性质 参加本项目的起止时间 至 对本项目主要学术贡献： 曾获国家科技奖励情况： 声明：本人同意完成人排名,遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有