安全管理 教学课件 ppt 作者 刘景良 主编第四章.ppt

人失误分析与预防 学习目标 掌握人失误的内涵； 能够制定措施以减少在信息处理过程中人失误的频率； 能够对人失误进行较深入地分析； 了解预防疲劳的基本措施； 能够针对生产经营单位的实际制定防止人失误的措施。 第一节 概述 人失误的定义 人失误的分类 人失误的定义 按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素。当人作为一种元素发挥功能时，会发生失误。人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。 人失误的分类 随机失误(Random Error) 由于人的行为、动作的随机性质引起的人失误。如用手操作时用力的大小、精确度的变化、操作的时间差、简单的错误或一时的遗忘等。随机失误往往是不可预测、不能重复的。 系统失误(System Error) 由于系统设计方面的问题或人的不正常状态引起的失误。 对工作任务的要求超出了人的能力范围； 在正常作业条件下形成的下意识行动、习惯做法往往使人们不能适应偶然出现的异常情况。 偶发失误(Sporadic Error) 偶发失误是指一些偶然的过失行为，它往往是事先难以预料的意外行为，如违反操作规程、违反劳动纪律等。 第二节 信息处理与人失误 人的信息处理过程 信息处理过程中的人失误倾向 信息处理过程中的人失误表现及其产生原因 人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单地表示为输入～处理～输出。输入是经过人的感官接受外界刺激或信息的过程。在处理阶段，大脑把输入的刺激或信息进行选择、记忆、比较和判断，进而做出决策。输出是通过人的运动器官和语言器官把决策付诸实现的过程。 信息处理过程中的人失误倾向 简单化 人具有图省力、把事物简单化的倾向。如在工作中把自认为与当前操作无关的步骤舍去，或拆掉安全防护装置等。 依赖性 人具有依赖性，喜欢依赖他人，如上、下级和同事等，或依赖它物，如规程、说明书及自动控制装置等。 选择性 对输入的信息进行迅速的扫描并选择，按信息的轻重缓急排队处理和记忆。这使得人们的注意力过分地集中于某些特定的事物（操作、规程或显示装置）而忽视其它。 经验与熟练 对于某项操作达到熟练以后，导致不经大脑处理而下意识地直接行动。这一方面有利于熟练、高效地工作；而另一方面，这种条件反射式的行为在一些特殊情况下，如危急情况下则是有害的。 简单推断 当眼前的事物与记忆中的过去的经验相符合时，人们就容易认为事物将按照以往经验的那样发展下去，从而对其余的可能性不再加以考虑而排斥。 粗枝大叶、走马观花 随着对输入的信息的扫描范围和速度的增加，而忽略细节，或舍弃定量而只收集一些定性的信息。 信息处理过程中人失误表现及其产生原因 日本安全评价研究会根据人的信息处理过程，总结归纳了化工企业生产操作过程中人失误的表现形式及其产生原因，对研究生产过程中的人失误问题具有很好的参考价值。 第三节人失误致因分析 概述 影响人失误的个人因素 影响人失误的外部因素 概述 菲雷尔（Russell Ferrell）认为，作为事故原因的人失误的发生是由于下述3方面原因：①超过人的承受能力的过负荷；②与外界刺激要求不一致的反应；③由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。 皮特森（Petersen）在菲雷尔理论的基础上提出，事故原因包括人失误及管理缺陷两方面的原因；而过负荷、人机学方面的问题及决策错误是造成人失误的原因 影响人失误的个人因素 硬件状态 心理状态 软件状态 硬件状态 生理状态 如疲劳、睡眠不足、醉酒、饥饿等情况引起的低血糖等生理状态的变化会影响大脑的意识水平。生产环境中的温度、照明、噪音及振动等物理因素以及倒班、人体生物节律等因素同样会影响人的生理状态。 身体状态 身体各部分的尺寸，各方向用力的大小，视力、听力及灵敏性等为身体状态的内容。 病理状态 疾病、心理或精神异常、慢性酒精中毒、脑外伤后遗症等因素会影响大脑的意识水平。 药理状态 服用某些药剂，而产生的药理反映容易导致人失误，对安全生产的影响不容忽视。下面简要介绍一些药物及其不利于安全的药理反应。 精神类药物、消化系药物、呼吸系药物、心血管药物、抗菌药物、强的松类药物 心理状态 恐慌、焦虑会扰乱正常的信息处理过程。过于自信、头脑发热也会妨碍正常的信息处理。社会、家庭的变化导致的情绪不安定会分散注意力，甚至忘了必要的操作。生产作业环境、工作负荷及人际关系等因素也影响人的心理状态。 软件状态 软件包括技能的熟练程度、按规则行动的能力及知识水平。经过职业教育和训练及长期工作实践，可提高软件水平。 日本学者黑田把上述的生理的（Physiological）、身体的（Physical）、病理的(Pathological）、药理的（Pharmaceutical）状态与心理的（Psychological)及社会心理状态（P