特殊情况患者抗西菌药物应用原则.ppt

特殊情况患者抗菌药物应用原则 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肾功能减退患者抗菌药物的应用 老年人的生理变化 老年人的药代动力学特点 多数口服抗菌药在老年人消化道中的吸收与年轻人差别不大 老年人水溶性药物的分布容积(Vd)减低，脂溶性药物的Vd增高 药物蛋白结合率减低，游离药物浓度增高 肝脏药物代谢能力下降，解毒功能减退 主要经肾排泄的药物肾清除率减低，消除半衰期延长，血药浓度增加 老年人感染特点 防御免疫功能降低，易感，慢性基础疾患多 老年感染临床表现常不典型 常见感染－肺炎、支气管炎、尿路感染、胆管感染等 老年感染患者抗菌药物应用原则 避免采用肾毒性药物－氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂 新生儿的生理特点 肝脏及组织中酶系不足或缺乏 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半衰期延长 血浆蛋白与药物结合能力弱 肾功能发育不全 防御免疫功能差－单核－吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力不强 皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差 抗菌药物在新生儿患者中的应用 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案 妊娠期的生理特点 免疫功能降低－T淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用)水平上升，易感染。 妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低 血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药浓度增高 胎儿血浓度增高，可能影响胎儿 雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药(四、磺) 肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量 妊娠期患者抗菌药物的选用 抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类) FDA妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。 抗菌药物在乳汁中的浓度 抗菌药物对乳儿的潜在不良反应 肝病对于抗菌药物体内过程的影响 肝脏对于药物代谢和清除能力的降低-严重肝炎伴肝实质明显损害 肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减少肝脏对药物的代谢和解毒作用 肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合少减少→药物游离部分增多 肝硬化腹水→细胞外液增加→药物分布容积增大 肝硬化门脉高压→胃肠道郁血，影响口服药的吸收 某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用，因此可影响血药浓度 肝功能减退时抗菌药物的应用(1) 主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除或代谢物形成减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等 肝功能减退时抗菌药物的应用(2) 经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) 4. 主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘。 肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响 肾脏血供丰富，药物在肾组织中浓度高 药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高 肾脏内皮细胞表面积大，易有抗原抗体复合物沉积 肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢物易在体内积聚，加重肾损害或其他系统的毒性 肾功能减退时剂量的调整依据 肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度 肾功能减退时抗菌药物的选用 1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类－(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数