通化万通药业股份有限公司股份确权资料清单.docxVIP

PAGE 5 通化万通药业股份有限公司 股份确权资料清单 为保证通化万通药业股份有限公司（以下简称“万通药业”或“公司”）股份确权工作的顺利完成，请各股东根据股东性质按照如下要求提供原件及复印件。如无法按照以下资料清单提供资料的，且未获得公司书面认可的，公司将不予办理股份确权手续。 自然人股东股份登记所需提交的资料清单 请按照以下清单提供有关文件资料的原件及复印件，除《通化万通药业股份有限公司股权持有卡》之外的其他原件，在经公司现场核对后归还。全部资料的复印件（一式四份），均应提交公司存档： 股东本人身份证原件及复印件； 通化市金融服务中心签发的《通化万通药业股份有限公司股权登记回执》、《通化万通药业股份有限公司股权持有卡》（如持有多个，请一并提供。如有遗失请联系通化市金融服务中心进行补办）； 取得申请确权的公司股份的法律文件（如有），包括但不限于：入股协议书或类似文件、股权转让协议或类似文件、股份转让款支付凭证； 《通化万通药业股份有限公司自然人股东股份确权登记表》、《风险提示函》、《声明与承诺》、《通化万通药业股份有限公司委托持股关系解除协议书》、《分红事项确认函》原件（可现场填写）； 上海A股证券账户号，深圳A股证券账户号、拟托管券商名称、深圳席位号，银行存管账户信息（包括开户名、开户行、卡号）。  通化万通药业股份有限公司自然人股东股份确权登记表 股东姓名 性 别 □男 □女 身份证号码 联系电话 联系地址 证券账户信息 上海A股证券账户： 深圳A股证券账户： 拟托管券商名称： 深圳席位号： 银行存管账户信息 开户名： （必须与股东名称一致） 开户银行： 银行账号： 持有通化万通药业股份有限公司（以下简称“万通药业”）股份的基本情况 股权持有卡编号 持股数量 大写： 股（小写： 股） 取得该等股份是否为合法自有资金，并已足额认缴或足额支付对价： □是 □否 持股形成原因 □原始取得：万通药业设立时出资： 股 认购原始股时是否为通化万通制药厂，或通化万通药业有限责任公司的职工： □是 □否 其他取得方式：□受让取得 □其他方式取得（请具体说明） 股份质押、冻结情况 该等股份是否存在质押、冻结情况：□质押 □冻结 □无 如存在质押，质押股份数额： 股 质押期限终止日： 年 月 日 质押股份的原因（可另附一页说明）： 如存在冻结，冻结股份数额： 股 冻结期限终止日： 年 月 日 冻结股份的原因（可另附一页说明）： 股份代持情况 是否存在受托代他人持有万通药业股份的情况： □是 □否。 如为是，请另附一页说明被代持人名称及联系方式。 是否存在由他人代为持有、或通过信托方式持有通化万通药业股份有限公司股份的情况： □是 □否。 如为是，请另附一页说明代持人名称及联系方式。 是否与其他持有万通药业股份有限公司股东存在一致行动关系或关联关系： □是 □否 如为是请列示名称或姓名，并请说明关联关系： 名 称（姓名）： 关联关系说明： 承诺及保证： 本人确认通化市金融服务中心登记的本人持有的通化万通药业股份有限公司股份及该等股份变化情况真实、无遗漏。 本人保证已经按照通化万通药业股份有限公司要求真实、准确、完整的提供了全部确权资料。因提供资料存在瑕疵，而给通化万通药业股份有限公司造成的损失，本人愿意依法承担相应法律责任。 本人了解并愿意遵守国家有关证券市场相关的法律、法规及规范性文件的规定。本人已认真阅读上述《通化万通药业股份有限公司自然人股东股份确权登记表》的全部信息，并按照本人持有通化万通药业股份有限公司股份的真实情况填写了信息，如因本人填列信息未满足真实、准确、完整的要求而产生的全部责任由本人自行承担。 （以下无正文） 自然人（签名/手印）： 股权持有卡编号： 日期： 年 月