镇痛镇静相关知识-8 页.docxVIP

ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)：即2013 IPAD指南 ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)。 （一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 1： 恐惧2：环境因素3：自身严重疾病的影响4：隐匿性疼痛5:无助6:对未来的担忧等.这些因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。 焦虑、烦躁的后果： 1：应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加 2：干扰疾病的诊断、治疗不配合 3：增加患者自残发生率 ，意外拔管 引入相关知识点： 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见用。 疼痛和镇痛 疼痛概念：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 生理学：是由体内外伤害性刺激所引起的一种主观感觉，常伴有情绪活动和防卫反应。 ICU患者重度疼痛的发生率高达50%以上，疼痛是紧张的主要来源，痛觉是机体的一种保护性机制，疼痛难以衡量，最可靠有效评估指标是患者的自我描述。 生理反应：面色苍白，血压升高或降低，骨骼肌紧张，恶心，呕吐，心率减慢或增快，出汗过多，虚脱，晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现行为反应：不安的表情，皱眉，咬嘴唇，紧握，抓物，呻吟，哭泣，尖叫，被迫卧位，按压疼痛部位等等。 疼痛对重症患者的风险：生理和心理 生理： （1）循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压（2）代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解（3）高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险（4）抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 心理：创伤后应激综合症（PTSD） 焦虑与抑郁 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B) 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B) 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BPS)和重症监护疼痛观察工具(CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。 疼痛行为量表-BPS评分, IPAD推荐大于等于6分需干预 重症监护疼痛观察工具-CPOT评分：大于等于3分需干预 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况. 每一项都分为0-2级 二、躁动与镇静 焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。 重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。 浅镇静： 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 躁动镇静评分（即 RASS评分)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 新指南仅推荐使用SAS或RASS RASS评分：浅镇静-2到0分 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+1A)。 由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒 三、谵妄 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱