急诊心律失常处理新进展.ppt

抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 ——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 ——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用 快速心律失常的急诊评估 是否室颤？（是！→心肺复苏） 有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏） 血流动力学状态如何？（不稳定→考虑电复律） 宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！） 宽QRS波：单形还是多形？ 多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？ ………… 心功能如何？ 有无心肌缺血和心肌损伤？ 有无其它背景或诱因？ 考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD） 急性心律失常的处理 6. 缓慢性心律失常 心动过缓时一定要提高心率吗？ 缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察； 合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺； 严重心动过缓：药物基础上临时起搏； 心源性脑缺血综合征---心肺复苏 急诊心律失常的处理 稳定或改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确、果断使用电复律、人工起搏等器械治疗 正确选择和使用抗心律失常药 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注 谢谢！ * 窦性心动过速 * * * * * * * 急诊心律失常处理新进展 急诊心律失常的特点 所有医生都会遇到急性心律失常 常伴有血液动力学异常 常有诱发因素和原发病基础 要求急诊医生护士有应急反应的能力 治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题 遇到急诊心律失常应回答以下问题： 有无血流动力学障碍？ 是哪一类心律失常？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 遇到急诊心律失常应回答以下问题： 是否存在以下诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等） 急性心律失常诊治的特点 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意 识，胸痛，心衰 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常, 多采用电复律 无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多 急诊心律失常的处理风险与效益之比 对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益——维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙 急诊心律失常的处理存在治疗矛盾 急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大 的方面 基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序 国内外指南 目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南 《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南》 《2008 胺碘酮抗心律失常应用指南》 《2010欧洲心肺复苏理事会复苏指南》 《2010欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南》 《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》 《2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南》 急性房颤