老年痴呆治疗评估量表.docVIP

被访人信息 被访人编号： --- 1、基本信息 病人姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日 民族： ，婚姻情况： ，出生地： 现居住地（后标注居住年限）： 工作单位： 工种： ，在学校受教育年限： 文化程度： ，左、右利手 2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写） 主诉： 现病史： 最早出现症状： （ 年 月 日） 记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述， 年 月 日），无 定向力障碍： 时间定向力：有（请详细描述， 年 月 日），无； 人物定向力：有（请详细描述， 年 月 日），无； 地点定向力：有（请详细描述， 年 月 日），无； 行为、人格、情感等改变： 行为改变：有（请详细描述， 年 月 日），无； 人格改变：有（请详细描述， 年 月 日），无； 情感改变：有（请详细描述， 年 月 日），无； 语言功能障碍： 讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（ 年 月 日），无； 听不懂或不能理解他人的话语：有（ 年 月 日），无； 语言表达不清楚，读书不理解：有（ 年 月 日），无； 社会适应能力下降： 工作习惯改变：有（ 年 月 日），无； 器具操作能力下降：有（ 年 月 日），无； 忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述， 年 月 日），无； 行为逻辑改变： 出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述， 年 月 日），无； 行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述， 年 月 日），无； 幻觉是否突出：有（请详细描述， 年 月 日），无； 是否伴有运动障碍：有（请详细描述， 年 月 日），无； 起病形式： 病程经过： 3、查体： 内科查体： 血压： / mmHg左右，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，心律： 次/分（齐，不齐） 神经系统查体： 意识： ，查体是否合作：合作，不合作， 注意力障碍：无，有（请详细描述） 情绪障碍：无，有（请详细描述） 幻觉/错觉：无，有（请详细描述） 妄想：无，有（请详细描述） 思维障碍：无，有（请详细描述） 行为障碍：无，有（请详细描述） 语言： 面部表情： 视力： 眼球运动： 复视： 眼球震颤： 面瘫： 听力： 发音： 吞咽： 伸舌： 舌肌萎缩： 舌肌纤颤： 肌力： 肌张力： 肌萎缩： 肌束震颤： 不自主运动： 精细运动： 姿势反射： 指鼻试验： 轮替试验： 跟膝胫试验： Romberg征： 腱反射： 吸允反射： 下颌反射： 站掌颌反射： Hoffman征： Babinski征： Chaddock征： 深感觉： 浅感觉： 尿便功能： 4、既往史 高血压病史：有（ 年，长期服用 药物，血压控制在 / mmHg左右），无； 糖尿病病史：有（ 年，长期应用 ，血糖控制在 mmol/L左右），无； 冠心病病史：有（ 年，长期应用 药物），无； 低血压病史：有（ 年，长期服用 药物），无； 阵发性房颤病史：有（ 年，长期应用 药物），无； 持续性房颤病史：有（ 年，长期应用 药物），无； 是否有神经系统疾病：有（请详细描述），无； 甲状腺机能亢进病史：有（ 年，长期应用 药物），无； 甲状腺机能减退病史：有（ 年，长期应用