本科(正式)—母儿血型不合、胎儿窘迫、生长受限.ppt

母儿血型不合的诊治 汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞 胎儿从父亲和母亲各接受一半基因成分，胎儿红细胞可能携带来自父亲的抗原，表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后，诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿和新生儿溶血性疾病(haemolytic disease of the fetus and newborn，HDF)。母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，是新生儿溶血性疾病中重要的病因。胎儿主要表现为溶血性贫血、心衰、水肿等。 引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以Rh血型和ABO血型为最常见。 【常见类型】 1．Rh血型不合溶血 由于机体初次被抗原致敏的时间较长，产生的抗体以IgM为主；且自然界中极少存在Rh抗原，因此Rh血型不合溶血性疾病很少在第一胎产生 。 往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心衰等，新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。 2．ABO血型不合 是我国新生儿溶血病的主要原因，占96％左右。 ABO血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。 症状较轻。真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻，表现为轻、中度的贫血和黄疸，极少发生核黄疸和水肿。 ABO血型的遗传 【诊断】 母儿血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现，少数患者可表现为羊水过多。临床需要根据以往的病史、血型检测、血清学检查、以及B型超声等形态学检查得到临床诊断，最终确诊需要新生儿期的检查。 (一)妊娠期诊断 1．病史 凡母亲既往有流产、早产、死胎或新生儿出生后很快死亡等病史，或母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史，母亲曾接受过输血等，应及时想到并怀疑有母儿血型不合。这些妇女在准备妊娠前均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯定或排除存在母儿血型不合。 2．夫妇血型检查 有不良分娩史的妇女在再次妊娠前需要进行血型检查。无高危因素的孕妇在初次产科检查时进行血型检查；若孕妇血型为O型或Rh(一)，需要进行配偶的血型检查。一些患者虽然ABO或Rh血型系统夫妇相配，但临床症状高度怀疑胎儿或新生儿溶血可能，或者孕妇血液中发现不规则抗体，需要进行Rh全套和特殊血型检查。 3．血型抗体的测定 在ABO血型不合中，如果免疫抗A抗体或免疫抗B抗体滴度达到1：64，可疑胎儿溶血；如果抗体滴度达到1：512高度怀疑胎儿溶血。但孕妇抗A或抗B滴度的高低并非都与胎儿溶血程度成正比，需要结合其他检测方法综合判断。 Rh血型不合中，抗D抗体滴度自1：2开始即有意义。抗D滴度达到1：16，胎儿溶血情况加重。Rh母儿血型不合与ABO血型不合不同，抗体滴度与胎儿溶血程度成正比。 血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次，后每隔2～4周检查复查。但临床上可根据血型不合类型、孕龄、以及母亲孕产史等具体情况调节检测的时间间隔。 4．羊水△OD450(光密度)的测定 正常羊水呈无色透明，或混有少许乳白色胎脂；当胎儿溶血后羊水变黄，且溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水愈黄。行羊膜腔穿刺抽取羊水，应用分光光度计，通过观察羊水在光密度为450nm(△OD450)的值计算，确定胎儿溶血程度，决定处理方案。羊膜腔穿刺的时间一般最早在孕30~32周开始，必要时每2周重复一次。 5．B型超声检查 通过观察胎儿、胎盘、羊水情况，可对胎儿溶血严重程度作出判断。如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血表现，B型超声检查可以迅速作出判断 。一般2～4周进行一次检查，必要时每周一次。B型超声尚可以协助确定羊水穿刺点。母儿血型不合常常合并羊水过多，注意除外其它胎儿畸形。 6．电子胎心监护 妊娠32周起进行NST（无激惹试验）检查，如果出现正弦波形，说明胎儿贫血缺氧。 7．脐带血管穿刺 具有一定风险。一般在进行脐血管换血或输血的同时，取样检查胎儿血型、Rh因子、血红蛋白、胆红素，监测溶血度和检查治疗效果，指导进一步治疗。 (二)新生儿期诊断 溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速变黄。容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿未发生水肿，生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并且进展迅速，多数在24～48小时内达高峰。 新生儿娩出后，通过脐带血检查血型、Rh因子、胆红素、直接Coombs试验。此外，进行脐血的血清游离抗体测定和红细胞释放抗体试验。出生后通过检测新生儿外周血的血红