病例讨论 主动脉夹层.ppt

病例讨论 Lani 2011年4月 病史 ?患者男，71岁，因“上腹痛1天”入院。 1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，无胸痛，心累、气紧，无呕吐、抽搐、大小便失禁等症，持续约2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示：III°AVB？病窦综合征？ 入院急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。 白细胞计数 13.62 10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率 87.3 % 生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783 U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白-T 11.5 ng/L，肌酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml 患者心率一度降低至30+次/分，急诊以“病窦综合症？急性胰腺炎”收入心脏科。 患病以来精神欠佳，未进食，大便未解，小便无特殊，体重无明显变化。 ?既往高血压病史20年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜酒史。 体格检查 ?T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。 ?神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未触及包块，可闻及2次/分肠鸣。肝脾未触及。双下肢无水肿。 实验室检查 ?入心内科后复查WBC 13.7 10^9/L，ALT180 IU/L、AST146 IU/L，白蛋白28.0 g/L，淀粉酶165 U/L、脂肪酶1117.0 U/L，肌红蛋白169.20 ng/ml，肌钙蛋白-T23.9 ng/L。酶学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明显。 ?彩超示：1.胆囊壁沉积固醇 ；2.左肾囊肿 胰腺未见明显异常 入院诊断 1.急性胰腺炎？ 2.急性肝功能损害 3.病窦综合症？ 4.高血压病 5.左肾囊肿 全腹CT报告 胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。 诊断： 胰腺炎? or 其他？ 夹层动脉瘤CT增强扫描 急诊报告　　@@主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓影，可见内膜钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临床。双肺散在斑片影、小结节影及条索影，多系感染，右肺上叶见少许钙化灶。双侧少量胸腔积液，邻近双肺部分压迫性实变不张。心脏略增大，纵隔及双肺门散在钙化灶。肝脏形态失常，边缘不整，散在条状钙化灶，血吸虫性肝硬化？肝内胆管局部轻度扩张，胆囊增大，胆囊周围少量积液。请结合其它检查明确。双肾散在大小不等的低密度影，囊肿可能，其它待排。十二指肠降段内侧小憩室可能。前列腺内散在少许钙化灶。 上腹痛的鉴别诊断 心源性腹痛 诊断及治疗计划 1诊断：B型主动脉夹层急性期，破口在后半弓，范围涉及整个胸腹主动脉，部分大分枝开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危重预后不良，具有手术指征（覆膜支架主动脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。 2 处理：完善术前准备。 急性主动脉综合症：综述概要 Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer. 急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃疡 常见并发症 Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamp