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常见心血管急症的诊断和处理 重庆市第六人民医院急诊科 沈敏 心血管病概况 心血管病已成为我国发病、死亡最多的疾病 每年我国有300万人死于心血管病，占疾 病总死亡的 45％，是我国人民健康的“头号杀手” 心血管病已给我们国家和社会、患者和家人带来了沉重的经济负担，是我国疾病经济负担最重的疾病 高血压每年耗资300亿，心血管病每年耗资3000亿 心脑血管病标化发病率(1/10万） 我国城市居民主要疾病死亡率变化 急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗 最重要的专业思路与对策 ——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！ 患者病情按轻重缓急分为五类 生命八征（1） 生命八征（2） 常见心血管急症 急性心力衰竭 高血压急症 急性冠脉综合征 心律失常 主动脉夹层 肺动脉栓塞 急性心力衰竭 1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。 急性心力衰竭 4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。 急性心力衰竭 急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性心力衰竭 3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见) 急性心力衰竭 急性左心衰竭的血流动力学障碍 急性心力衰竭 急性左心衰竭的临床表现1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、 急性肺水肿 4、心源性休克 急性心力衰竭 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 急性心力衰竭 心衰标志物 BNP 急性心力衰竭 急性左心衰竭严重程度分级 急性心力衰竭 急性心衰的治疗目标 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg； 4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。 急性心力衰竭 急性左心衰竭的一般处理 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食:少食多餐； 4、出入量管理:不宜太快，存在相对性血容量不足，出量入量500～1000ml/d。 急性心力衰竭 急性左心衰竭的药物治疗 急性心力衰竭 利尿剂 急性心力衰竭 血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适