护士变更注教材册申请审核表.doc

- PAGE 4 - 护士变更注册申请审核表 姓 名 性 别 近 期 照 片 出生日期 民 族 身份证号码 毕业学校名称 学 历 所学专业 获得护士执业证书的时间 原护士执业证书编号 （ ）卫护证 字第 号 原执业机构名称、地址 原注册部门名称 拟执业机构名称、地址 变更原因（请注明） 变更后执业证书编号* （ ）卫护证 字第 号 申请人签字： 年 月 日 *跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项 拟 执 业 机 构 意 见 医疗机构： （签名、盖章） 年 月 日 原 注 册 机 关 意 见 注册机关: （签名、盖章） 年 月 日 *原 发 证 机 关 意 见 发证机关: （签名、盖章） 年 月 日 拟 注 册 机 关 意 见 注册机关： （签名、盖章） 年 月 日 *拟 发 证 机 关 意 见 发证机关： （签名、盖章） 年 月 日 *跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项 注:本表一式两份,一份留原注册部门/发证部门，另一份留执业机构所在地注册部门/发证部门。（跨省、自治区、直辖市变更注册的留发证部门） 护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 　　　填表日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日